急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療的最佳方案探討

[摘要] 目的 探討合適的機械通氣模式聯合有效的藥物治療ARDS的有效方案。方法 48例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)隨機分為治療組:機械通氣[低潮氣量較高PEEP與藥物(用GC和烏司他丁)]24例，對照組采用機械通氣[低潮氣量低PEEP與藥物(不用GC、烏司他丁)]24例。觀察比較兩組患者的臨床療效。結果 治療組的自主呼吸恢復率及存活率比對照組明顯提高，差異有顯著性(P<0.05)。結論 及早合適的機械通氣模式聯合藥物GC、烏司他丁治療ARDS存活率較高，值得臨床進一步探討推廣。

[關鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS); 機械通氣; 藥物

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-136-02

急性呼吸窘迫綜合征(acute resiratory distress syndrome，ARDS)是臨床上病死率比較高的疾病，其特點為心源性肺水腫，低氧血癥和彌漫性肺實質實變。現對2008年6月～2009年7月我院ICU收治的48例ARDS患者隨機分為治療組和對照組，兩組均采用不同參數的機械通氣模式聯合藥物治療，旨在探討ARDS治療的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月～2009年7月我院急診科ICU收治的48例ARDS患者，男30例，女性18例，年齡18～76歲。基礎疾病:冠心病、心絞痛20例、急性藥物中毒20例、腦血管疾病3例、消化道出血3例、電解質紊亂2例等。48例ARDS患者隨機分為治療組和對照組各24例。兩組患者在年齡、性別、基礎疾病等方面比較差異無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組:機械通氣[VT(10~15)mL/kg低PEEP<15mmH2O]加常規治療。治療組:機械通氣[VT≤(6~8)mL/kg較高PEEP>15mmH2O甚至25mmH2O]加常規治療加納洛酮、GC、烏司他丁。

機械通氣:經口氣管插管，給予機械通氣。通氣模式為SIMV+PEEP+PSV或CPAP+PEEP，VT 470～500mL，HR(14～20)次/ min，PEEP 5～15cmH2O，機械通氣時間為2～39d，平均10d。觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳的變化，每日監測3次血氣分析，同時做好氣道管理，監測呼吸機運轉情況，及時處理各種報警，定時進行肺功能監護。

烏司他丁10萬U溶于5%葡萄糖溶液250mL中靜滴，8h 1次，連續7d。糖皮質激素選用重慶葛蘭素公司生產的丙酸氟替卡松/沙美特羅氣霧劑(舒利迭)，指導患者正確的吸入方法，每日500μg(指丙酸氟替卡松)分兩次吸入，吸入后注意漱口。

GC存在頑固性缺氧和休克時用甲潑尼龍靜注，每日80~ 100mg，每8~12小時一次，3d后酌情減量，總療程控制在7~15d。

1.3 統計學分析

采用SPSS 12.0統計軟件進行分析，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

治療組的自主呼吸恢復率及存活率比對照組明顯提高，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

3 討論

ARDS由于肺泡毛細血管損傷，肺泡膜的破壞，導致肺的通透性增加、通氣-血流比例失調、肺泡萎縮和嚴重的低ARDS[1]。

機械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征的重要方法之一，小潮氣量通氣降低治療急性呼吸窘迫綜合征的病死率，最佳潮氣量為(6～9)mL/kg;低呼氣終末正壓(小于10cmH2O)適當高的呼吸頻率維持相對安全的pH值、PaCO2，對降低急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征的病死率有重要的作用[2]。對ARDS患者使用適當水平PEEP可恢復肺泡床，保持肺泡的持續開放和相當的功能殘氣量，減少肺萎陷，從而維持肺泡開放最小的壓力波，避免肺泡反復開放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷。

炎性細胞因子的表達升高是炎癥反應及炎性損傷的主要原因，其引發的組織損傷能夠引起器官的功能障礙，甚至衰竭。烏司他丁是一種廣譜的酶抑制劑，具有抑制SAP患者體內炎癥細胞因子及炎癥介質表達的功能，阻斷SIRS的發展，促進病情恢復。糖皮質激素具有廣泛抑制炎癥細胞的作用，是目前臨床上最有效的抗炎劑，它可以預防和抑制炎癥反應，降低氣道反應性，它還是強有力的小血管收縮劑，可減少滲出和水腫，減輕患者的急性炎癥[3]。

在機械通氣的基礎上聯合藥物治療，如GC為免疫抑制劑，烏司他丁為炎癥介質阻滯劑，他們聯用可以防治全身炎癥反應綜合征的發生，從而防治ARDS引發的MOF[4]。兩組均為機械通氣，治療組VT≤(6~8)mL/kg優于對照組(10~15)mL/kg減少呼吸機肺損傷等。治療組較高PEEP(>15mmH2O甚至25mmH2O優于對照組低PEEP<15mmH2O，有利于充分肺復張，提高肺順應性等。綜上所述，及早合適的機械通氣模式聯合藥物GC、烏司他丁治療ARDS存活率較高，值得臨床進一步探討推廣。

[參考文獻]

[1] 劉大為. 危重病醫學[M]. 第2版. 北京:中國協和醫科大學出版社，2003:143-151.

[2] 中華呼吸病分會. ALUARDS的診斷標準(草案)[J]. 中華結核和呼吸雜志，2000，23:203.

[3] 許平波，林福清，黃靜霞，等. 急性呼吸窘迫綜合征的發病機制和治療進展[J]. 中國急救醫學，2005，25(5):348-350.

[4] 周濤，樊尋梅. 糖皮質激素與急性呼吸窘迫綜合征[J]. 臨床兒科雜志，2005，23(1):18-20.

(收稿日期:2010-03-11)