氣管內留置吸痰管在無創機械通氣中的應用

[摘要] 目的 對慢性阻塞性肺部疾患并發Ⅱ型呼吸衰竭且無力咳痰的患者，在應用無創機械通氣的基礎上，給患者經鼻腔留置氣管內吸痰管，按需吸痰，觀察其治療效果。方法 按入選條件，選擇96例需要進行無創通氣的Ⅱ型呼吸衰竭患者，分為觀察組和對照組各48例，對照組用隨時插管的方法吸痰，觀察組經鼻腔留置吸痰管72h，按需吸痰。結果 觀察組患者癥狀很快改善，神志恢復時間短，不需要有創通氣就能收到很好的治療效果。兩組比較，差異有極顯著性意義(P<0.01)。結論 對慢性阻塞性肺部疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，在無創通氣的同時行氣管內留置吸痰管，可收到明顯的治療效果。

[關鍵詞] 慢性阻塞性; 肺疾病; 呼吸衰竭; 吸痰; 護理

[中圖分類號] R459.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-113-02

無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺部疾病急性發作期并Ⅱ型呼吸衰竭已經被認可，但是進行無創通氣的病人本來就處于呼吸衰竭狀態，往往都存在不同程度的營養不良和電解質紊亂，他們無力咳痰;感染和氣管黏膜炎癥的影響，患者呼吸道分泌物多而黏稠，更加重了咳痰困難。無創通氣的初始階段，由于治療效應尚沒有充分地表現出來，所以，患者的排痰問題往往制約了無創通氣效應的發揮，因此，保持呼吸道通暢，防止痰液潴留，對初始無創正壓通氣的成功非常重要[1]。自2007年始，我科給Ⅱ型呼吸衰竭應用無創通氣的患者，進行經鼻腔留置氣管內吸痰管，按需吸痰，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇慢性阻塞性肺部疾病并Ⅱ型呼吸衰竭擬應用無創通氣的患者96例，其中男58例，女38例，年齡55~86歲，平均68.74歲，病程12~60年，平均病程37.36年。所有患者均符合慢性阻塞性肺部疾病的診斷標準[2]，查動脈血氣分析符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[3]。住院的主要原因是肺部感染引起的慢性阻塞性肺病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭，所有患者的共同特點是:(1)患者處于淺昏迷、昏睡、嗜睡或神志模糊狀態。(2)反應遲鈍，與醫護人員交流有困難。(3)咳嗽反射弱或無力咳嗽。(4)呼吸淺，呈混合性呼吸困難。(5)聽診肺部有痰鳴音。(6)氧分壓低于60mmHg，二氧化碳分壓高于70mmHg。將96例患者分為對照組48例和觀察組48例，兩組患者在性別、年齡、病程、病情嚴重程度、神志狀況、氧分壓、二氧化碳分壓等方面比較，差異無顯著意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均應用抗生素、化痰、擴張支氣管平滑肌藥物，根據情況應用激素。無創通氣用偉康BiPAP呼吸機，模式S/T，吸氣壓力14～20cmH2O，呼吸壓力4～5cmH2O，呼吸頻率(16～18)次/min，氧流量為3～5L/min，吸氣壓力從8cmH2O始上調，每20～30分鐘上調2cmH2O，至3～4h，調到預定壓力。對照組按教科書方法隨時插管經鼻或經口吸痰，從開始插管吸痰時即中斷無創通氣。觀察組在進行無創通氣的同時，經鼻腔插入吸痰管留置在氣管內。吸痰管為威海高分子醫療器械公司生產的專用于無創通氣吸痰的硅膠吸痰管(X線拍片時能顯影)，長60cm，管徑為3～4mm，管徑與無創通氣使用的紐式面罩的管道孔相吻合，吸痰管頭端有特制的側孔，尾端通過紐式面罩的導管孔穿出。留置方法:按常規吸痰法吸凈口腔、咽喉部的分泌物。然后，使患者處于過伸仰臥位，以使氣道開放。立即更換無創通氣專用吸痰管，戴無菌手套，清潔一側鼻腔后，按無菌法經鼻將吸痰管插至咽喉部，約8～10cm，讓助手指壓天突穴，激發患者的咳嗽反射，隨著患者咳嗽，將吸痰管插入呼吸道，至35～40cm，用氣流吹拂棉絮法判斷吸痰管在氣管內后，即給予充分吸痰;注意，不要隨意將吸痰管提升至喉部以上位置。吸痰完畢后，用床邊X線機拍片證實吸痰管在氣管內時將吸痰管固定于鼻翼部，留置長度35～40cm。通氣使用紐式面罩，吸痰管尾端從紐式面罩底部正中導管孔中穿出。每30分鐘從吸痰管末端滴入濕化液3mL，24h滴入濕化液120～150mL。濕化液為0.45%鹽水150mL加沐舒坦45mg。每24小時更換吸痰管1次，并固定好。遇痰栓阻塞或污染重時，應隨時更換。無創通氣在初始的72h為持續運用，除飲水、進食、咳嗽、咳痰時，可以暫停無創通氣15min，其他時間均帶機通氣，在72h后，根據動脈血氣分析和患者的臨床表現，用無創通氣和持續低流量吸氧交替進行，吸氧時，氧流量為2L/min。吸痰的判斷方法:聽診肺部有痰鳴音。吸痰管的留置時間為72h。

1.3 統計學方法

用SPSS11.5軟件錄入，計量資料用(χ±s)表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

經觀察，觀察組48例患者在24h內神志轉清者42例，僅1例患者因痰液黏稠行有創通氣。兩組比較，差異有極顯著意義(P<0.01)。見表1。

3 討論

慢性阻塞性肺部疾患合并呼吸衰竭是呼吸內科危重癥之一，而呼吸肌疲勞和痰液引流不暢是兩個最主要原因[4]。近來，在慢性阻塞性肺疾病研究中，有關呼吸機疲勞問題引起廣泛重視，有關這方面的研究非常多，致使Ⅱ型呼吸衰竭應用無創通氣治療日益受到重視[5]。實踐證明，Ⅱ型呼吸衰竭患者應用無創通氣，不僅有助于氣體進入通氣不良的肺泡，改善氣體分布，使痙攣的支氣管擴張，改善通氣/血流比值失調，還可增加呼吸道和肺泡內壓，有利于肺泡和間質滲液的吸收。隨著肺泡的復張，氣體的交換面積增加，彌散功能得以改善，并且呼氣末正壓可使支氣管擴張，降低氣道阻力，可以全部或部分替代呼吸肌作用，從而減少呼吸能量消耗。但是與之相關的痰液增多、痰液黏稠、引流不暢、無力咳嗽的問題仍然沒有從根本上解決。在大多數的情況下，仍然是按傳統的翻身、拍背、霧化吸入、即時插管機械吸痰的方法，來解決痰阻的問題。即時插管機械吸痰雖然是一種積極的清除呼吸道分泌物的方法，但是，在無創通氣的初始階段，插管動作不得不使無創通氣中斷相當長的時間，且頻繁插管極易引發呼吸道黏膜的損傷。

Ⅱ型呼吸衰竭的患者應用無創通氣的初始階段即開始留置吸痰管，當患者需要吸痰時，揭開通氣面罩，使負壓管道與吸痰管末端連接后即可吸痰，省去了插入吸痰管的步驟，保障了無創通氣的連續性;避免了口鼻腔黏膜的機械性損傷;吸痰管管徑細，為硅膠材料，柔韌性好，組織相容性好，避免了壓迫性損傷，即使患者清醒后，也能耐受，不妨礙患者的語言交流。

從兩組的結果來看，觀察組由于吸痰管停留在氣管內，節約了用于插管的時間，使無創通氣的連續性不致因吸痰而長時間中斷，這樣，觀察組氧分壓的提升和二氧化碳分壓的下降就更為明顯，腦組織中的缺氧和二氧化碳潴留的現象得到有效改善，患者的意識恢復快。經無創通氣后，大部分患者在24h內，神志轉清。經留置72h的吸痰管后，隨著氧供的進一步改善，二氧化碳的排出更為明顯，再加上藥物效應的發揮，患者呼吸肌疲勞迅速得到糾正，自主咳嗽、咳痰的能力很快恢復，當患者有效咳痰恢復后，即可考慮停止留置吸痰管，鼓勵患者自主咳痰，避免了長時間的留置吸痰管導致感染。

留置吸痰避免了反復插管對呼吸道黏膜的機械性損傷，避免了反復插管導致的肺部感染。

由于感染、通氣量大、面罩通氣影響咳痰等，患者常有較多的分泌物且難以排出，而黏稠分泌物是長時間無創通氣致命的并發癥[6]。向留置的吸痰管中注入濕化液，有稀釋痰液、消炎殺菌的作用，還能補充呼吸道水分，避免因無創通氣造成的呼吸道黏膜的干燥，提供有利于呼吸道纖毛運動的環境。觀察組僅有1例患者因痰液多而黏稠最終采取經口氣管插管機械通氣，而對照組進行有創通氣的患者多達10例，這充分說明無創通氣并氣道內留置吸痰管能明顯減少痰液潴留，避免了有創通氣的實施，減少患者的痛苦，減輕患者的經濟負擔。

通過留置吸痰管采取的呼吸道痰液標本更接近于下呼吸道，使培養結果準確可信，為進一步的治療提供證據。

[參考文獻]

[1] 李璟. 護理干預在BiPAP無創正壓通氣治療呼吸衰竭中的作用[J]. 基層醫藥論壇，2009，13(6):482-483.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會. 慢性阻塞性肺疾病診治指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25(9):453-460.

[3] 葉任高，陸再英. 內科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2004:134.

[4] Erochand L. What is reang impontant to make noninvasive. Ventilation work[J]. Git.Caremed，2002，28(6):2139-2140.

[5] 朱元玉，陳文彬. 呼吸病學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2003:611-617.

[6] Wood KE，Flaten AL，Bakes WJ. Inspirated secretions a Life threaten ing camplication of prolonged non in vasive vantilation[J]. Respor Care，2000， 45:491-493.

(收稿日期:2010-03-07)