全胃切除后行P型空腸代胃術(shù)治療胃癌療效分析

[摘要] 目的 探討胃癌患者行全胃切除術(shù)的適應(yīng)證及療效。方法 回顧分析59例胃癌患者全胃切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 根治性切除52例，姑息性切除7例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中切口感染2例，肺部感染2例，反流性食管炎1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為8.5%(5/59)，無吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血及傾倒綜合征病例發(fā)生。結(jié)論 胃癌患者行全胃切除P型空腸代胃術(shù)是一種較為合理的消化道重建術(shù)式，能有效防止反流性食管炎和傾倒綜合征的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 胃癌; 全胃切除術(shù); 消化道重建

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)13-127-02

胃癌是目前常見的惡性腫瘤之一，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平及生活條件的提高，壽命延長(zhǎng)，人口結(jié)構(gòu)逐漸老齡化，胃癌發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，外科手術(shù)是治療胃癌最常用的方法。我院自2000年1月～2009年1月共收治胃癌患者296例，對(duì)其中全胃切除后行P型空腸代胃術(shù)59例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組59例，其中男39例，女20例，年齡32～81歲，平均59.1歲。全部病例均經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查確診，其中高分化腺癌14例，低分化腺癌30例，黏液腺癌12例，印戒細(xì)胞癌3例。病變部位:賁門胃底癌16例，胃體癌28例，胃竇癌15例。術(shù)前合并心血管疾病9例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，糖尿病6例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。選擇上腹正中切口，依次切開各層，根據(jù)病變部位切除全胃、酌情清掃淋巴結(jié)、縫合十二指腸殘端，距Treitz韌帶15～20cm切斷空腸，游離腸系膜，經(jīng)結(jié)腸后上提遠(yuǎn)端空腸，將遠(yuǎn)端空腸距斷端約20cm處與食管行端側(cè)吻合，距食管空腸吻合口15cm將遠(yuǎn)端空腸殘端與上提空腸端-側(cè)吻合，形成“P”型環(huán)，將鼻胃管通過食管空腸吻合口向下送抵空腸端-側(cè)吻合口遠(yuǎn)端10cm處，早期起減壓作用，后期用以鼻飼。最后近側(cè)空腸殘端與遠(yuǎn)側(cè)空腸在距食道-空腸吻合口下35～40cm作端-側(cè)吻合，完成消化道重建。用生理鹽水沖洗腹腔，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組59例，其中根治性切除52例，姑息性切除7例。采用全胃切除后P型空腸代胃術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～120min(平均100min)，術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，肺部感染2例，反流性食管炎1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈;無吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血及傾倒綜合征病例發(fā)生。本組隨訪56例，隨訪率95%，隨訪時(shí)間1～5年，術(shù)后1、3、5年生存率分別為91.1%、67.9%和32.1%。

3 討論

隨著麻醉技術(shù)和圍手術(shù)處理水平的提高，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，胃癌患者全胃切除的手術(shù)死亡率明顯下降，5年治愈率有上升趨勢(shì)[1]，已成為目前治療胃癌常用的手術(shù)方法。全胃切除術(shù)后胃的功能喪失，患者術(shù)后往往易出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等癥狀[2]。某些并發(fā)癥和患者營(yíng)養(yǎng)狀況與消化道的重建方式有密切關(guān)系，對(duì)于術(shù)后的生存質(zhì)量更為重要[3]。怎樣維持消化道的生理功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，最大限度地提高生活質(zhì)量而延長(zhǎng)生存期是人們不斷研究探索的問題。

理想的重建方式應(yīng)具備以下要求:(1)重建的消化道近似于正常解剖生理狀態(tài)，保持重建消化道的連續(xù)性，促使膽汁、胰液與食糜混合有利于腸道消化吸收;(2)具有一定的儲(chǔ)存食物功能，延緩食糜過早地注入空腸，避免傾倒綜合征發(fā)生;(3)能最大限度地減少反流性食管炎發(fā)生;(4)手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，患者易于接受，并發(fā)癥發(fā)生率低。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于癌灶侵犯兩個(gè)分區(qū)者應(yīng)行全胃切除，分布于上下不相鄰兩個(gè)分區(qū)的多原發(fā)癌，亦應(yīng)行全胃切除[4]。全胃切除術(shù)適應(yīng)證:(1)胃部病變范圍廣泛的多灶型和早期多發(fā)胃癌;(2)進(jìn)展期皮革狀胃癌、浸潤(rùn)型胃體癌、侵犯高位胃體的胃竇癌、侵犯胃體的胃底賁門癌;(3)腫瘤位于胃底及中1/3胃體，Borrmann IV型胃癌;(4)侵及整個(gè)小彎的胃癌;(5)殘胃癌或殘胃復(fù)發(fā)癌。當(dāng)胃中上部癌直接侵入胰體尾或第10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明確者，應(yīng)行全胃聯(lián)合脾及胰體尾切除術(shù)。但脾切除后存在術(shù)后感染率高、復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象，術(shù)中應(yīng)慎重選擇[5]。全胃切除P型吻合術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)良好的代胃功能，P型空腸袢升支為順蠕動(dòng)，降支為逆蠕動(dòng)，能夠利用小腸環(huán)形圈的循環(huán)功能，使食物在P型空腸袢內(nèi)循環(huán)，具有儲(chǔ)存、混合和延遲食物排空的功能，有利于維持正常的消化功能，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)生傾倒綜合征少;(2)儲(chǔ)袋重建是減少反流的一種有效方法，足夠的代胃長(zhǎng)度也減少了堿性反流性食管炎發(fā)生的可能性;(3)手術(shù)操作簡(jiǎn)便、吻合口瘺發(fā)生率低，可作為全胃切除術(shù)后消化道重建比較理想的手術(shù)方式。全胃切除術(shù)注意事項(xiàng):(1)術(shù)前應(yīng)糾正貧血，改善營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)病人免疫功能，加強(qiáng)對(duì)心、肺、肝、腎功能不全及糖尿病等病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)與治療;(2)在處理空腸袢時(shí)，一定要注意保留血管弓的連續(xù)性避免損傷，減輕吻合口張力及局部保持良好的血運(yùn)，以免引起腸壞死和吻合口瘺;(3)吻合時(shí)注意掌握好針距和邊距，要松緊適宜，打結(jié)時(shí)勿過度用力;(4)空腸、食管吻合后，應(yīng)縫閉橫結(jié)腸系膜裂口，以免發(fā)生內(nèi)疝;(5)術(shù)后保持有效的胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù);(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持療法，術(shù)后早期在靜脈補(bǔ)液的同時(shí)經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼高蛋白、多維生素飲食，有利于維持消化液的分泌和腸道功能的完整性，保護(hù)腸黏膜屏障，提高肌體免疫力，避免引起菌群失調(diào)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較單純靜脈補(bǔ)液更為有效[6];(7)術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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(收稿日期:2010-03-15)