經皮椎體成形術治療椎體轉移癌22例療效觀察

[摘要] 目的 觀察經皮椎體成形術(PVP)治療椎體原發或轉移癌在控瘤增殖、緩解疼痛、強化加固椎體機械應力以及患者生活質量、生存期等方面的臨床效果和意義。方法 在C型臂X光機引導下，經皮椎體穿刺，注入骨水泥和抗癌藥。回顧性與隨機對照組對比綜合分析。結果 本組22例24次共治療43椎體，術后10日，疼痛完全緩解;術后1個月內，治療組22例均不需依賴鎮痛藥，疼痛緩解率100%，無效者為0。隨訪4～36個月，22例43椎體未發現經治椎體腫瘤復發進展，未發現經治椎體被壓縮骨折而損傷脊髓致癱瘓者，16例生活自理，占72.6%(16/22);6例臥床率為27.2%(6/22)，1年生存率50%(11/22)，2年生存率18.2%(4/22)，其中2例接近30個月，1例術后已生存36個月，現仍能參加家庭生活勞動。結論 PVP是目前治療椎體轉移癌的較好方法。

[關鍵詞] 椎體原發或轉移癌; 經皮椎體成形術; 骨水泥; 疼痛緩解; 控瘤增殖

[中圖分類號] R738.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-40-04

Percutaneous Vertebroplasty for Vertebral Metastatic Carcinoma:Curative Effect Observation of 22 Cases

WEN Haihua HAN Bing

Oncology Department，Jieshou City People's Hospital，Jieshou 236500，China

[Abstract] ObjectiveTo observe the clinical effectiveness and significance of percutaneous vertebroplasty(PVP) for vertebral primary or metastatic cancer in the control of tumor proliferation，pain ease，strengthening the reinforced vertebral mechanical stress，and patients’ quality of life，survival and other aspects. MethodsIn the C-arm X-ray guidance，percutaneous vertebral puncture and injection of bone cement and anti-cancer drugs were carried out. A retrospective comparison with the random control group，comprehensive analysis and statistical analysis were made. ResultsThe treatment group including 22 patients with 43 vertebrae was treated 24 times. 10 days after surgery，there was complete pain relief in 22 cases，one month after surgery 22 cases in the treatment group were not dependent on pain medicine，with pain relief rate of 100% and no ineffective case. 4 to 36 month follow-up showed no vertebral tumor recurrence and no compressed vertebral fracture leading to the spinal cord damage and paralysis. And self-care ability accounted for 72.6%(16/22);bed rate 27.2%(6/22)，1 year survival rate 50%(11/22)and 2-year survival rate18.2%(4/22)，of which 2 cases reached nearly 30-month survival and one case 36-month survival，able to participate in homework. ConclusionPVP is a good method for vertebral metastatic carcinoma.

[Key words]Vertebral primary or metastatic carcinoma; Percutaneous vertebroplasty; Bone cement; Pain relief; Tumor proliferation

椎體是多種腫瘤常見的轉移部位，可導致椎體骨質破壞，進而損傷脊髓，引起持久而頑固的疼痛甚至癱瘓，給患者帶來極大痛苦，影響其生活質量和治療信心。自2006年10月以來，我院開展了經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療椎體原發癌或轉移癌22例43椎體，通過對比觀察，在迅速鎮痛、控瘤生長、加強支持椎體應力、防止壓縮性骨折、癱瘓等方面，取得了令人滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組經治22例，男12例，女10例;年齡最大79歲，最小31歲，中位年齡63.3歲。胸椎(T)19椎(T6以下)，腰椎(L)22椎，骶椎(S)2椎。肺癌椎體轉移8例，肝癌轉移3例，乳腺癌3例，多發性骨髓瘤3例，食管癌、直腸癌、骨肉瘤各1例，原發灶不明2例;本組22例43椎，共治療24次，每次最少一椎，最多3椎。同時選取2005年1月～2009年10月在我科住院，被診斷為椎體原發癌或轉移癌但未接受PVP治療者37例作為對照組，男21例，女16例;年齡最大84歲，最小24歲，中位年齡61.5歲。肺癌椎體轉移17例，生前癱瘓13例，多發性骨髓瘤6例，癱瘓3例，食管癌椎體轉移4例，癱瘓1例，肝癌3例，癱瘓1例，舌癌、乳腺癌、胰腺癌、結腸癌、骨肉瘤各1例，原發灶不明者2例，此7例中癱瘓3例。生前癱瘓共21例，占56.75%;非癱瘓臥床9例，臥床率占81.1%，有7例(18.9%)可以自理生活。37例中20例經各不同治療(放療聯合化療3例、2例經每月一次膦酸鹽治療、15例經不同方案化療)，17例姑息或放棄治療。非PVP治療組治療后(包括10日內)疼痛完全緩解0，部分緩解3例，輕微緩解7例，無效10例。從發現椎體轉移至生命終點，最長13個月，3例生存期≥12個月，1年生存率8.1%(3/37)，最短0.7個月，平均5.4個月，癱瘓者中生存期最長8個月，最短0.7個月，平均3.5個月。2年生存率為0。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 主要材料是聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA，習慣稱骨水泥)和經皮椎體穿刺針具套件。阿霉素10mg/每椎體或順鉑20mg/每椎體，2%利多卡因5～20mL。

1.2.2 技術操作 患者取俯臥位于介入床上。在透視下確定病變椎體的位置。取背正中線旁開2.5～3cm，為穿刺點(以穿刺椎弓根進路為例)。對手術野常規消毒鋪巾。用5或10mL注射器，抽取5～8mL利多卡因，做皮丘后換細長穿刺針斜刺向病變椎體椎弓根部(習慣稱牛眼)分層麻醉。換椎體穿刺針后，沿麻醉針道，直達牛眼，在正側位透視下，用叩擊錘輕擊針尾部，輕松進針，如無阻力或疼痛，繼續進針。正位透視針尖過中線達對側，側位透視針尖達椎體前沿內1/3處，停止進針。然后將抗癌藥物與骨水泥混勻，加入稀釋劑，記好時間，將稀釋好的骨水泥抽入專用注射器和另一2mL注射器，將專用注射器置入螺旋推進器并與椎體穿刺針尾部鏈接好。用2mL注射器不斷擠出水泥，待其為糊狀且成形時(習慣稱牙膏期)，迅速旋轉螺旋推進器，在透視下將骨水泥推進椎體，注意觀察彌散情況。待彌散滿意時，停止推進。正側位攝影，斷開骨水泥注射器與穿刺針之鏈接，重新插入針芯，迅速旋轉穿刺針，使穿刺針與水泥脫離，防止水泥拖尾，拔除穿刺針。完成一個錐體的治療。PMMA如分布不滿意，可從對側重新穿刺。本組43椎共穿刺50余針，全部成功。

1.2.3 療效評價方法 ①疼痛緩解率:應用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)評定疼痛(完全緩解、部分緩解、輕微緩解、無緩解或無效)[1]程度，參考Mckenna等的方法計算改善率，疼痛緩解率=(治療前分值—治療后分值) /治療前分值×100%，其中改善率>75%為優，>50%為良，>25%為有效，≤25%為差;②其他:腫瘤控制率:將治療組與對照組椎體轉移癌控制、生活質量、生存期等配對對比，探討PVP治療椎體轉移癌的臨床意義。

1.3 統計學處理

數據輸入PEMS3.1軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗;顯著性水平α=0.05。

2 結果

本組43椎共穿刺50余針，全部穿刺成功。其中雙側穿刺5椎，4椎穿刺2針以上，余均每椎單側一針穿刺成功。

2.1 疼痛控制

本組24例次共43椎，術后3～24h疼痛完全緩解16例次;部分緩解5例次;輕微緩解3例次;72h疼痛完全緩解20例次;其余4例仍為部分緩解(后輔以鈣制劑+降鈣素、脫水劑、糖皮質激素等)，10日后，全部上升為完全緩解。無效者為0，疼痛緩解率100%[1]。平均4～7日出院。術后1個月，本組22例均不需依賴鎮痛藥;3個月時仍無經治椎體引發新的疼痛;對照組37例中20例經非PVP治療后即時(包括10日內)疼痛完全緩解為0，部分緩解3例，輕微緩解7例，無效10例。即時疼痛緩解率50%，但1個月后所有非PVP治療病例疼痛全部復發至治療前的程度，且進行性加重。即1個月和3個月時的疼痛緩解率均為0。兩組疼痛緩解率對比經t檢驗有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

2.2 腫瘤控制

隨訪4～36個月，本組22例43椎未發現經治椎體腫瘤復發進展，經治椎體轉移癌控制率100%;對照組37例中雖有20例經歷了不同治療，無一例椎體轉移癌得到有效控制，腫瘤控制率為0。兩組椎體轉移癌控制率對比經χ2檢驗P=0.0000，差異有非常顯著統計學意義。

2.3 生活質量

治療組22例除1例(占4.54%)術后并發截癱外，亦未發現經治椎體壓縮骨折而損傷脊髓致瘓癱者。有5例因原發癌消耗、惡異質長期臥床，臥床率占27.2%(5+1/22)，16例生活自理，其比例72.6%(16/22);對照組37例中生前癱瘓21例，占56.75%;非癱瘓臥床9例，臥床率81.1%(21+9/37);7例自理生活，占18.9%。經t檢驗，兩組生活質量有顯著性差異(P<0.05)。

2.4 生存期

治療組經4～36個月隨訪，11例12個月內死于原發癌，11例生存期≥12個月，1年生存率50%(11/22)，4例生存期>24個月，2年生存率18.2%(4/22)，其中2例接近30個月，1例術后已生存36個月，現仍能參加家庭生活勞動。對照組從發現椎體轉移癌至生命終點，最長13個月，3例生存期≥12個月，1年生存率8.1%(3/37)，最短0.7個月，平均5.4個月，癱瘓者中生存期最長8個月，最短0.7個月，平均3.5個月。2年生存率為0。兩組1年生存期和2年生存期對比經t檢驗，具有顯著性差異(P<0.05)。

2.5 并發癥

本組43椎共有10椎PMMA椎外漏(25%)，上下椎間盤漏各1椎，椎前靜脈漏2椎，椎旁靜脈漏2椎，沿針道漏向椎弓外1椎，向后滲漏入椎管硬膜外腔2椎，向后滲漏入椎管內引起脊髓損傷1椎。該例72h出現截癱。3例次術后48h出現穿刺椎體疼痛較24h內加劇，其中2例合并一側下肢肌力下降。后輔以鈣制劑+降鈣素、脫水劑、糖皮質激素等治療5～7日而愈，未引發長久疼痛和肺栓塞等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 療效解讀

3.1.1 鎮痛機制 主要是PMMA在注入椎體后凝固時產生的熱效應，破壞了椎體痛覺神經末梢，此已得到大家的共識。孫剛指出甲基丙烯酸樹脂多聚體(粉)﹕單體(液態)﹕對比劑之比為3∶2∶1，凝固時平均產熱溫度67.4℃[2]，此溫度能夠達到滅活腫瘤細胞與椎體痛覺神經末梢的目的;骨水泥加強病變椎體強度和穩定性，減少了椎體內微病變對神經末梢的刺激;蔣劍鋒稱PMMA在凝固時產熱溫度52℃～93℃[3]，導致骨水泥周圍組織及其神經末梢壞死，疼痛緩解或解除;其次正常骨組織是在成骨細胞和破骨細胞協同活動下存活的，椎體原發癌或轉移癌激活了椎體內的破骨細胞，以破骨細胞活動為主，刺激神經末梢，引起疼痛。注入PMMA凝固時產熱，滅活腫瘤細胞和神經末梢的同時，也滅活破骨細胞，消除了椎體內破骨細胞活動對神經末梢的刺激，此是緩解骨痛的重要機制。

3.1.2 抗癌機制 首先，人們共知>43℃的溫度可使蛋白質凝固壞死。正如前述PMMA的熱效應(40～100℃)[4]，足可以滅活骨水泥周圍腫瘤細胞及與其接觸的生物蛋白質活性;其二，PMMA注入椎體，充填椎體內骨松質及血竇，使其硬化，PMMA凝固熱效應和凝固后的機械作用[5]阻斷病變椎體的血循環，腫瘤血供被阻斷;其三，PMMA注入椎體凝固，阻斷血供，殺滅椎體活性細胞，與椎體骨組織緊密凝固在一起，形成一個近似于無生物活性的機械椎體。腫瘤細胞在機械性物體上是無法成活的;其四，是PMMA中加入的抗癌藥物作用。總之具有多重抗癌機制。

3.1.3 加強固化椎體機制 主要是PMMA的理化性質。PMMA在注射壓力下，可沿骨小梁間隙擴充至整個椎體[6，7]，代替骨髓和脂肪組織，使椎體凝固成一個堅硬的整體，增加椎體的機械強度、應力和穩定性。所以未發現經治椎體進一步骨質破壞或被壓縮性骨折。

3.2 并發癥及其預防

Deramond等[8]和Cotton等[9]指出，在PVP術中骨水泥外漏是常見的;王振堂等稱，骨水泥外漏發生率為24.6%[6]。本治療組43椎體，10椎外漏，達23.25%;與前述報道相似。但其中3椎向后漏入硬膜外腔和椎管內(7.5%)，術后48h疼痛較24h加劇，且伴有一側下肢肌力下降(后經治療而愈)，由此告知我們:①骨水泥漏入椎間盤、椎旁軟組織常屬無癥狀的，不應視為并發癥[10];②腫瘤組織突入椎管內者，PMMA在注射壓力下，可通過其在腫瘤組織內的彌散分布進入椎管腔，或者推動腫瘤組織向椎管腔內移位，損傷脊髓，此應列為PVP術的相對禁忌證。③正常穿刺時，輕擊針尾即可進針，如遇阻力或疼痛，特別有肢體放射性疼痛時，不可強行進針，以免造成神經損傷;④嚴格掌握適應證、熟練操作技術、規范操、透視直觀下推注、調節PMMA的進入速度、分布范圍是提高療效、預防并發癥的關鍵環節。⑤術后常規使用脫水劑、抗生素和糖皮質激素，治療穿刺局部的水腫感染等。

3.3 水泥注射量的掌握

Cotton等[10]認為頸椎、胸椎和腰椎分別平均注入骨水泥的量為2.5、5.5、7.0mL。蔡洪懿等[11]報道(胸椎3.5mL，腰椎4.5mL)與本文(胸椎2～3.5mL，腰、骶椎2.5～4.5mL)一致，與Cotton報道相差較大;關凱等[12]報道在用PVP治療壓縮性骨折中每椎體注入5～8mL，平均6mL，與Cotton報道相近。這是因為治療惡性腫瘤與壓縮性骨折不同，后者多雙側進路，用球囊擴張后，需水泥量往往較大，注入水泥的量與椎體升高高度正相關。實體瘤用量相對較小，椎體轉移癌癥狀緩解程度與注入骨水泥的量雖有關，但非絕對正相關，不應苛求注入的量。如注入量過大，增加椎體內的壓力，推移腫瘤組織和水泥一起，向周圍薄弱處移位，易出現并發癥。

3.4 PMMA中加入抗癌藥的意義

羅榮城等[13]稱，近年來，有學者嘗試將抗腫瘤藥物隨同PVP應用，取得一定臨床療效。蔡洪懿等[11]通過PVP加入抗癌藥與不加入抗癌藥介入治療椎體轉移癌，進行了對比研究，結論是骨水泥中加入抗癌藥可以提高PVP的短期療效，遠期療效兩組相接近。筆者在治療操作中和隨訪中體會到，骨水泥有多重抗癌機制，其抗癌作用快而強，加入化療藥物，意義不肯定。并且如加入ADM粉劑，加速骨水泥凝固，縮短其牙膏期時間，給注入和彌散帶來困難。若加入DDP或MMC對操作影響較小，但臨床意義也不肯定，值得進一步研究。筆者不主張在PMMA加入抗癌藥。

4 結語

PVP治療椎體原發癌或轉移癌具有創傷小、見效快、療效持久可靠、不良反應少、對患者身體條件要求低、簡便易于操作等許多優勢，可大大減少患者痛苦、提高生存質量、有效延長生存期，是不可替代的好方法，值得在二級以上醫院推廣。

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(收稿日期:2010-02-02)