依普利酮治療急性心肌梗死后心衰71例療效觀察

[摘要] 目的 探討新型醛固酮受體拮抗劑依普利酮對急性心肌梗死(AMI)后心衰患者的療效。方法 71例AMI后心衰患者隨機分為兩組，依普利酮治療組36例，在常規治療組的基礎早期(心梗后5d)加用依普利酮，開始劑量25mg/d，持續1個月后，無明顯不良反應者加量至50mg/d觀察12個月。常規治療組35例，應用ACEI、β-R阻滯劑治療12個月，作為對照組，分別超聲檢測兩組患者治療前后左室射血分數(LVEF)和左室后壁(LVP)、室間隔厚度(IVS)、左室舒張末期內徑(LVDD)，并比較兩組心功能改善情況和兩組因心衰再次入院的比率。結果 治療組治療前后比較，心臟彩超四項指標皆有顯著性好轉(P<0.05)。治療組與對照組心臟彩超四項指標比較，治療組皆比對照組有顯著好轉(P<0.05)。治療組與對照組的心功能改善方面，其顯效率分別為47.2%和22.9%，兩組比較有顯著差異(P<0.05);其有效率分別為50%和25.7%，有顯著差異(P<0.05);總有效率分別為97%和49%，兩組比較有非常顯著差異(P<0.01)。結論 依普利酮治療AMI后心衰，具有逆轉左室重構和改善心功能的有益作用，并顯著降低因心衰再入院率。

[關鍵詞] 依普利酮; 急性心肌梗死; 心衰

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-31-02

依普利酮是具有高度選擇性新型醛固酮受體阻斷劑之一，與螺內酯相比，其對鹽皮質激素受體(MR)具有高度選擇性。近年來，隨著對心衰的進一步研究，阻斷醛固酮的作用在心衰治療中日益受到關注。本研究旨在觀察口服依普利酮治療AMI后心衰患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2004年1月～2008年12月本科收治符合急性ST段抬高心肌梗死患者，診斷均符合AMI診斷和治療指南[1]，心功能NYHA分級 Ⅱ～Ⅳ級，左室射血學分數(LVEF)≤33%，年齡55～65歲的AMI后心衰患者96例。將無糖尿病、無明顯肝腎疾患的71例隨機分為依普利酮治療組36例和常規治療對照組35例，兩組患者在年齡、性別、體重、血壓、種族等方面差異均無統計學意義。依普利酮組男19例，女17例，平均年齡63歲，心功能Ⅱ級21例，心功能Ⅲ級14例，心功能Ⅳ級1例;常規治療組男18例，女17例，平均年齡64歲，心功能Ⅱ級20例，心功能Ⅲ級14例，心功能Ⅳ級1例。

1.2 方法

兩組均給予急診溶栓治療(均排除溶栓禁忌證[1])，急性左心衰者給予抗心衰治療穩定后，對照組給予ACEI，β-R阻斷劑常規治療12個月，治療組在上述治療基礎上于AMI后第5天加用依普利酮25mg/d口服，持續1個月，無明顯不良反應者加量至50mg/d 直至12個月。

1.3 觀察指標

兩組治療前和治療12個月后分別評估心功能及因心衰再入院率。心功能改善Ⅱ級為顯著，改善Ⅰ級為有效，心功能無改善或惡化為無效[2]。采用SEQUOIA-512心超儀，探頭頻率1.5～2.5MHz。在AMI后第2天與治療12個月后觀察左心室功能和心臟形態的變化，包括左室射血分數(LVEF)和舒張末期左室后壁(LVP)、室間隔(IVS)厚度、左室舒張末期內徑(LVDD)。統計兩組在治療12個月期間因心衰再次入院例次。

1.4 統計學處理

計量資料處理以(χ±s)表示，對治療組治療前后和兩組治療后比較心臟彩超三項指標采用t檢驗，對心功能改善情況、再入院率和LVEF采用率的標準誤檢驗。

2 結果

2.1 兩組心功能改善情況

依普利酮組36例心功能改善顯效17例(47.2%)，有效18例(50%)，無效1例(2.8%)，總有效率97%。常規治療組心功能改善顯效8例(22.9%)，有效9例(25.7%)，無效18例(51%)，總有效率49%。兩組比較:顯效率pt=2.22;有效率pt=2.18;總有效率pt=5.4，提示治療組較常規治療組顯效率、有效率皆有顯著性差異，總有效率有非常顯著性差異。

2.2 AMI后再入院率

治療12個月期間因心衰而再入院依普利酮組1例(2.8%)，常規治療組6例(17%)，兩組比較用率的標準誤測驗，pt=2.06，提示依普利酮治療組較常規治療組再住院率顯著下降。

2.3 兩組心臟彩超各項指標比較

見表1。

由表1可以看出，依普利酮治療組在治療前后LVEF、LVP、IVS、LVDD四項指標皆有改變，有顯著性差異(P<0.05);常規治療組治療前后四項指標皆無顯著性差異;治療組與常規治療組的四項指標在治療后其改變皆有顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

近年來越來越多的證據表明，除腎上腺組織外，其他組織尤其是心臟、腦和血管也可以獨立分泌成醛固酮(Aldo)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)過度激活是加重心肌損傷、心肌重塑、促進心力衰竭進展的重要因素。阻斷RAAS的過度激活，是改善心室重塑、心衰預后、降低心衰死亡率的重要措施。依據經典的RAAS途徑，使用適量的血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)通過抑制血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)就可達到抑制醛固酮生成的效果。而事實上使用ACEI后醛固酮先有下降，以后反而升高，即所謂的“醛固酮逃逸”，故阻斷醛固酮的作用就成為治療慢性心衰的策略之一。

急性心肌梗死后，心肌電重構，表現為Ca2+內流增加、K+外向電流的抑制和動作電位時程的延長，所有這些電重構都會導致心臟猝死。AMI還會引起心室重構和膠原纖維形成，也會促發猝死和心衰發生。依普利酮可防止心肌電重構、心室重構和膠原纖維的形成。在大鼠心力衰竭模型中證實[3]，依普利酮能顯著改善心功能、抑制左心室肥大和纖維化，并促進肌漿網膜上的鈣泵的表達。依普利酮的這些心肌保護作用部分是由于抑制心肌的氧化應激，以及抑制鹽皮質激素受體激活所引起的冠狀動脈炎性反應。此外，醛固酮受體阻斷劑通過NADPH氧化酶調節ACE和ACE2活性，也與心肌保護作用有關[4]。ACE進血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉變為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，從而促發心肌重構;ACE2的作用與ACE的作用相反，其能降解AngⅠ和AngⅡ而抑制心肌重構，能顯著地抑制ACE活性，而顯著地增強ACE2的活性。本研究顯示，依普利酮組較常規治療組能更好地改善心功能和心室重構，具有積極的臨床治療意義。

國際多中心隨機雙盲試驗EPHESUS研究[5]再次證明，選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮對AMI后心衰患者左室重構有防治作用，并可顯著降低心源性猝死、總死亡率、心力衰竭住院率。EPHESUS研究顯示依普利酮顯著降低心血管病死率與心源性猝死，這與改善心肌早期與晚期重構以及降低去甲腎上腺素的濃度有關。2004ACC/AHA關于ST段抬高心肌梗死治療指南[6]將醛固酮受體阻斷劑與ACEI和β-R阻斷劑一并列為AMI的Ⅰ類用藥。

本研究發現，依普利酮治療AMI后心衰12個月，LVEF增加，LVP、ISV厚度減少，LVDD減少，療效優于常規治療組，心功能改善狀況優于治療組，因心衰再入院率較常規治療組明顯下降。由于我們觀察例數有限，望同道們參考。

近年研究顯示，依普利酮具有良好的心臟保護、降壓、抗動脈粥樣硬化、防止血管重構、腎保護等作用，其引起高血鉀、男子女性型乳房和乳痛發生率和嚴重程度遠低于螺內酯，勢必會給心血管疾病的治療帶來新的希望。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會心血管病分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會，《中國循環雜志》編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管雜志，2001，29(12):710-725.

[2] 孫藝紅，方全. 心血管藥物臨床試驗評價方法的建議[J]. 中華心血管病雜志，1998，26(1):21-23.

[3] Kobayashin，Yoshidak，Nakanos，et al. Cardioprotective mechnisnes of eplerenone on cardiac performance and remodling in failing rat hearts[J]. Hypertension，2006，47(4):671-679.

[4] Keidars，Gamlie-Lazarovicha，Kaplanm，et al. Minerallocorticoid receptor blocker increases angioensin-converting enzyme 2 activity in congestive heart failure patients[J]. Circ Res，2005，97(9):946-953.

[5] PittB，Remmew，Zannad F，et al. Eplerenone，a selective aldosterone blodeer，in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction[J]. NengI J Med，2003，348(14):1309-1321.

[6] Antnan EM，Anbe DT，Arnstrong PW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial in farction- executive summary.a report of the American College of Cardiology/Amer- ican Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial In farction)[J]. Circalation，2004，110(5):588-636.

(收稿日期:2010-03-10)