醫療服務質量測評研究綜述

[摘 要] 本研究綜述了醫療服務質量測評的相關研究，包括醫療服務質量測評的發展歷程、測評模型與指標、測評實踐，并指出了醫療服務質量測評未來研究的三個方向。

[ 關鍵詞 ] 醫療服務質量 服務質量測評 研究綜述

醫療服務是人民群眾最關心的熱點問題之一，提高醫療服務質量不僅有助于醫療機構減少醫療糾紛，而且可以提升醫療機構的核心競爭力。醫療服務質量取決于患者接受服務的感知與期望之間差距，正確認識患者期望，并運用恰當測評方法評估患者感知質量，能給醫療衛生機構綜合績效的考核提供參考依據，并對全面實施新醫改方案有一定的指導意義。

一、 醫療服務質量測評的發展

醫療服務質量測評的發展經歷了以下幾個方面的轉變:

1.由供應視角向需方視角轉變

早期對醫療服務質量的定義主要是站在供方視角，隨著醫療服務競爭機制引入與患者維權意識增強，醫療服務測評開始由“提供者導向”(Provider orientation)向“病人導向”(Patient orientation)轉變，反映了醫療服務中顧客市場勢力的增強，因此，許多醫療機構及時從患者視角對醫療服務滿足患者期望的程度或能力進行測評。

2.由生命數量向生命質量轉變

傳統對醫療服務質量的測評著重于生命數量指標，現如今越來越多患者關注生命健康指標外的經濟和精神質量。因此，醫療服務機構需要對生命質量足夠重視，將有關精神層面上的隱性指標逐漸納入測評體系。

3.由客觀指標向主觀感知轉變

Donabetian等人提出的“結構-過程-結果”的三維模型，更多是從客觀指標維度來度量醫療服務質量。自20世紀80年后，以Gronoos、Parasuraman等為代表的服務感知學派為醫療服務質量測評引入新視角，使患者感知醫療服務質量測評得到廣泛傳播與應用。

4.由末端質量向過程質量轉變

醫療服務質量測評由終點質量測評轉向基礎質量與過程質量測評。傳統方法對醫療質量的測評局限于醫療結果指標，如治療效率、及時性、準確性、有效性、時間、事故率等[3]，而患者滿意導向的醫療服務質量測評要求對醫療服務的整個過程進行監控與測評。

二、醫療服務質量測評量表與方法

1.醫療服務質量測評模型與指標

關于醫療服務質量測評模型有多種，本研究通過文獻梳理將之分為兩個學派:一派是以Donabetian等人為代表的醫方視角測評，另一派是以Cooddington 和Moore等人為代表的患者視角測評。

醫方視角側重于評估醫療機構現有的技術、環境和人際要素(Donabedian，1966)，在此基礎上Stafield提出了評價各種醫療保健機構的工作結構、過程與結果的工作模型。Victor Sower等人在JCAHO提出的醫療服務質量評價方法基礎上提出了醫院關鍵質量評價法(KQCAH)，他們認為醫院的服務質量可以從關心與尊重、效果與連續性、適宜性、信息、效率、飲食、第一印象、配送等8個方面進行評價。芬蘭學者Hiidenhovi等人提出，可以通過12個問題(療程信息、守約、專業技能、禮貌、服務意識、檢驗信息、藥物信息、治療方案信息、病情發展信息、隱私保護、檢驗效率、總體治療成功率)對醫療服務質量進行評價。

患者感知測評視角將側重從需方評估醫療服務質量，特別需要關注縮減患者期望質量與患者感知質量之間的差距。自20世紀80年代來，服務質量管理領域的研究，特別是以Gronoos為代表的北歐學派和以Parasuraman等為代表的美國學派，為研究醫療服務質量提供了借鑒與參考。研究者以PZB的SERVQUAL服務質量模型為基礎，結合醫療服務質量的特點進行實證研究，如Duffy，JoAnnd等，斯洛文尼亞學者Boris Snoj等人。CooddingtonMoore認為醫療服務質量可以從顧客視角進行評價:熱情、照顧、關心;醫護人員;技術、設備;專業化及服務的或獲得性;結果。

醫務人員工作質量評價和機構工作績效評價組成的綜合質量評價，主要依賴于問卷測評與構建衡量指標體系。相對供方視角而言，目前需方視角的衛生服務質量評估指標研究比較少，主要有Parasuraman等提出的SERVQUAL問卷、Nelson等提出的PJHQ問卷、Wilde等提出的QPP問卷及歐洲Picker研究機構提出的評估指標。不同量表之間的測量指標上存在差異，并且嵌入在中國文化傳統、社會制度與道德倫理情境下的醫療服務與歐美國家存在明顯差異。

2.醫療服務質量測評方法

醫療服務質量定量評價是基于兩個要件:評價方法的采用和評價指標體系的構建。目前具體統計方法有:層次分析法、綜合指數法、秩和比較法、因子分析法、模糊綜合評判法、二元語義信息處理方法。湯少開等(2005)運用層次分析法構建由門診工作質量、疫情報告質量、化驗室工作質量、組織管理及人員設施要求5個方面的一級指標體系及17個二級指標體系，對廣州市性病防治工作質量進行了定性評價。陳廣泰和游本榮(2009)使用秩和比法，對南京市六合區14各鎮社區衛生服務中心2007年計劃免疫管理與信息管理工作質量進行了綜合評價。孫葵等(2009)選擇12個城市不同級別醫院中5677名醫生進行問卷調查，采用因子分析萃取因素，并結合模糊綜合評判方法評價了醫生對組織管理的滿意度。劉正龍和楊艷梅(2009)發現影響醫療服務質量的因素存在交互模糊影響，提出采用模糊數學中的隸屬度函數構建評價模型，并以外科病區4個科室為例進行實證，得出的結論比傳統問卷評價法更精確。泥瑾(2008)引入二元語義概念來描述語言評價信息，并進行集結運算對醫療服務質量進行評價。這些測評方法擴展了醫療服務質量測評的應用廣度與深度，但是這些方法在面臨較大測評樣本時的可操作性與實用性需要進一步探討。

三、醫療服務質量測評實踐

國外衛生服務質量評估研究已有近40年歷史，且大多數與衛生服務機構的評審密切相關，其中最著名的當屬美國衛生服務機構評審聯合委員會(JCAHO)指標評估系統(indicator measurement system)。JCAHO于上世紀50年代初創立一種由非政府組織的同行對醫院服務質量評議的新制度，此類評審實踐在70年代后擴展到澳大利亞、歐洲、亞洲(韓國、中國、日本)。此后，又出現美國馬里蘭醫院協會質量指標計劃(quality indicator project， QIP)、美國波多里奇獎(BNQP)、英國國家保健制度(NHS)質量與產出框架(quality and outcomes framework， QOF)、澳大利亞衛生服務標準委員會(ACHS)衛生服務評價計劃(care evaluation program， CEP)以及ISO9000質量標準等[8]。這些測評機構或測評指標體系對提升醫療服務質量與改進醫療服務效率起著重要作用。

四、研究評述

現有的醫療服務質量測評側重于靜態視角的事后結果評價，對醫療服務結構與過程的質量評價與反饋不夠，并且測評中難以量化服務改進措施與服務質量之間的因果關系，這都阻礙醫療服務流程的改進與服務能力的提升。

目前國內外對醫療服務質量測評的研究較多，研究內容涉及測評模型、測評指標、測評實踐等方面，未來的研究需要關注以下三個方面的問題:一是醫療服務提供方與服務質量測評方的視角不同，將會引發醫療服務績效測評的差異，醫療服務提供方需要從患者感知滿意視角梳理醫療服務質量的前因與后果變量，重新構建完整的測評模型;二是對西方醫療服務質量測評模型的照搬套用會出現水土不服等問題，研究者和實踐者需要基于中國文化情境與國情，在詳細調查醫療服務需求與質量之間關系后，構建本土化的測評問卷與指標;三是現有研究對醫療服務質量的測評，基于靜態的服務提供方視角居多，因而需要對影響最終服務績效的關鍵因素的傳遞機制進行識別，并且在過程質量保證中實現服務質量的動態監控。

參考文獻:

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