農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保障制度的排斥

[ 摘 要 ] 農(nóng)民工這一特殊群體的醫(yī)療保障問(wèn)題一直未能得以妥善解決。他們?yōu)楝F(xiàn)代化建設(shè)做出重要貢獻(xiàn)，但農(nóng)民工在現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度下受益難、受益少、參保率低已是不爭(zhēng)的事實(shí)。政府政策、企業(yè)的行為等都是重要原因，本文就農(nóng)民工自身的權(quán)利與現(xiàn)行醫(yī)療保障制度所產(chǎn)生的矛盾進(jìn)行分析，進(jìn)而提出了推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的幾點(diǎn)建議。

[ 關(guān)鍵詞 ] 農(nóng)民工 醫(yī)療保障 權(quán)利

一、農(nóng)民工及其醫(yī)療保障現(xiàn)狀

伴隨著我國(guó)工業(yè)化、城市化、現(xiàn)代化進(jìn)程，在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制長(zhǎng)期存在的情況下，20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)涌現(xiàn)出了一支特殊的勞動(dòng)力大軍——農(nóng)民工。他們?cè)趹艏矸萆弦廊皇寝r(nóng)民，但不以從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為生，在一定程度上脫離了土地的束縛，進(jìn)入經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城市，從事建筑、制造、服務(wù)等行業(yè)的苦、臟、累的工作。正是由于這種職業(yè)與身份的背離使得針對(duì)他們的制度建設(shè)顯得尤為困難。在過(guò)去幾年里，黨和國(guó)家也給予這一群體特殊的關(guān)注，在完善農(nóng)民工的醫(yī)療保障方面做出了努力，雖然取得了一些成績(jī)，但從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，仍未能從根本上解決農(nóng)民工的醫(yī)療需求與參保保障方面的矛盾。據(jù)調(diào)查，從參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況來(lái)看，有63.73%的農(nóng)民工沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而僅有13.89%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，9.43%的農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)重慶市農(nóng)民工的調(diào)查表明，僅有54.47 %的參加醫(yī)保，參保率不高，且主要是參加是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即便如此，也有很多農(nóng)民工對(duì)此不滿意。這一情況嚴(yán)重影響社會(huì)公平，影響和諧社會(huì)的建設(shè)，影響著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康持續(xù)發(fā)展。

造成這一狀況的原因自然是多方面的，比如制度設(shè)計(jì)的合理性、企業(yè)的行為、社會(huì)的因素、農(nóng)民工自身的認(rèn)識(shí)等等。本文從影響參保的農(nóng)民工自身的原因出發(fā)，將參保意識(shí)與農(nóng)民工的權(quán)利相結(jié)合進(jìn)行分析。

二、基于權(quán)利視角的分析

關(guān)于權(quán)利的爭(zhēng)議早已有之，為我們所熟知的多數(shù)情況下它都與義務(wù)相提并論。古今中外的人類社會(huì)中所涉及的權(quán)利和義務(wù)極為廣泛，社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、政治學(xué)、法學(xué)等學(xué)科分別賦予權(quán)利與義務(wù)不同的含義，比如具有代表性的天賦人權(quán)說(shuō)、自由說(shuō)、利益說(shuō)、資格說(shuō)、選擇說(shuō)、主張說(shuō)、意志說(shuō)等等。國(guó)家人權(quán)行動(dòng)計(jì)劃(2009-2010年)將社會(huì)保障權(quán)利納入了經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利保障的范圍，它體現(xiàn)的就是生存權(quán)，這種權(quán)利是包括農(nóng)民工在內(nèi)的所有公民普遍享有的權(quán)利。而且，在現(xiàn)實(shí)中這種權(quán)利與每個(gè)人的利益息息相關(guān)，因此文章運(yùn)用利益論的觀點(diǎn)分析現(xiàn)實(shí)情況。

揭示權(quán)利背后的利益的是可以稱之為法學(xué)家的耶林，后續(xù)的研究者豐富發(fā)展了權(quán)益的利益說(shuō)。根據(jù)D.里昂斯、D.N.麥考米克和J.萊茲的理論，一個(gè)人提出某種要求，是因?yàn)樗蟮臇|西對(duì)他自己有利;一個(gè)人提出訴求，是因?yàn)樗睦姹粍儕Z。不論權(quán)利客體是什么，對(duì)權(quán)利人來(lái)說(shuō)，它總是一種利益。離開(kāi)利益，權(quán)利就空無(wú)所有了。因此，在充分享有某種權(quán)利的條件下，對(duì)于每一個(gè)個(gè)體，是否做某事是基于對(duì)這一行為成本和收益的衡量，成本即人們?yōu)榇诵袨楦冻龅囊磺写鷥r(jià)，收益即人們依此行為而得到的利益，如果收益大于成本，則個(gè)體會(huì)積極地作為，否則就會(huì)逃避、抵制某行為。不管他們對(duì)這種行為成本收益的衡量是否科學(xué)合理，但這種主觀上的自覺(jué)或不自覺(jué)的衡量卻真實(shí)地決定了個(gè)體的行為。

農(nóng)民工參與醫(yī)療保障制度的初衷是為了規(guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)，以期今日的行為能在將來(lái)的需要下獲取應(yīng)得利益，使生活有所保障。而現(xiàn)實(shí)的情況是:由于農(nóng)民工在政治、財(cái)產(chǎn)、時(shí)間、信息等方面的權(quán)利的缺失致使他們無(wú)法完全信任現(xiàn)行醫(yī)療保障制度，政治與財(cái)產(chǎn)方面的權(quán)利缺失容易理解，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，時(shí)間與信息日益成為與利益密切相關(guān)的因素，下面我將作進(jìn)一步的分析。

1.政治權(quán)利的缺失

如果把一國(guó)的人民按照他們?cè)谡蜗到y(tǒng)中的地位劃分為上中下三層，毫無(wú)疑問(wèn)，在這個(gè)與政治地位相關(guān)的權(quán)利金字塔之中，最難以保障的便是底層人民的權(quán)利，農(nóng)民工便是其中之一。由于他們?cè)谏矸萆弦廊皇寝r(nóng)民，戶籍制度、城鄉(xiāng)二元體制限制了他們的身份轉(zhuǎn)變，職業(yè)上的要求使得他們必須在城里居住生活，不難知道，他們既不能正常參與農(nóng)村的建設(shè)、管理，也無(wú)法作為真正的市民參與城市的政治生活，這就使得他們的利益要求無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確地得到直接或間接的表達(dá)和實(shí)現(xiàn)，也無(wú)法對(duì)與自身利益有關(guān)的政策措施進(jìn)行監(jiān)督。再者，從鄉(xiāng)土中國(guó)走出來(lái)的農(nóng)民工，由于小農(nóng)經(jīng)濟(jì)的影響，他們向來(lái)都是政治冷漠，不具備政治參與的意識(shí)和基礎(chǔ)條件。因而，對(duì)現(xiàn)行的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度認(rèn)可度有限，參與的積極性也不高，即使不得已而為之，也不能保證這種制度在各方的積極參與下取得預(yù)想的效果。

2.財(cái)產(chǎn)權(quán)利的缺失

醫(yī)療保障是為解決人們的后顧之憂，那么農(nóng)民工對(duì)于是否接受這種制度的考慮更多會(huì)基于其在未來(lái)是否能發(fā)揮實(shí)質(zhì)的作用，在需要時(shí)候得到利益保障。

首先，就目前的情況來(lái)看，如果農(nóng)民工參與了現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，其醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)榷际艿絿?yán)格限制，并且在整個(gè)過(guò)程中都會(huì)有一些不愉快的經(jīng)歷。在實(shí)際操作中，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理缺乏透明度，不向繳費(fèi)人定期公布繳費(fèi)記錄和累積投資收益情況，這就使他們喪失了對(duì)其財(cái)產(chǎn)的自由支配權(quán)，而所得的利益不足以交付財(cái)產(chǎn)權(quán)的成本。因此，同樣是為未來(lái)買保障，他們寧愿選擇對(duì)自己的勞動(dòng)成果享有完全的支配權(quán)利、自己買保障的方式，而不是將資金集中到不受自己監(jiān)督的機(jī)構(gòu)手中。

其次，我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)保障制度下，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌，未能很好地解決異地接續(xù)的問(wèn)題，在有些農(nóng)民工看來(lái)，他們覺(jué)得自己身強(qiáng)體壯，沒(méi)必要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，他們會(huì)出于對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)利喪失的擔(dān)心而拒絕參與醫(yī)療保障制度。

最后，長(zhǎng)期以來(lái)農(nóng)民工和政府各部門之間的交往就是交錢辦證，而政府也把服務(wù)簡(jiǎn)化為“收費(fèi)”，一項(xiàng)對(duì)農(nóng)民工不愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查顯示，15.1%的農(nóng)民工不相信合作醫(yī)療管理或認(rèn)為享受不到。這些都增加了農(nóng)民工失去財(cái)產(chǎn)權(quán)利的恐懼，也因之產(chǎn)生了制度排斥。

3.時(shí)間權(quán)利的缺失

時(shí)間對(duì)于現(xiàn)代人而言是非常寶貴的財(cái)富，因?yàn)樵诔浞种渥约簳r(shí)間的情況下人們可能獲取更多的利益，因此他們?cè)诤饬磕骋恍袨榇鷥r(jià)時(shí)，也會(huì)將節(jié)省時(shí)間列入考量范圍。從根本上來(lái)講，醫(yī)療保障是資金的籌集與發(fā)放，那么在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)沫h(huán)節(jié)，農(nóng)民工的弱勢(shì)地位便暴露無(wú)遺。第一，在龐大的運(yùn)作機(jī)構(gòu)面前，他們無(wú)法保證醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)某浞中砸詮浹a(bǔ)喪失自由支配時(shí)間的成本，也無(wú)法把整個(gè)過(guò)程所花費(fèi)的時(shí)間控制在合理范圍內(nèi)，這就有可能導(dǎo)致諸多不必要的麻煩，影響其既定利益的獲取，比如誤工等。第二，農(nóng)民工是具有高度流動(dòng)性的群體，在他們的工作地點(diǎn)發(fā)生變化時(shí)，發(fā)生轉(zhuǎn)移接續(xù)的時(shí)間成本更令他們苦惱。農(nóng)民工醫(yī)療保障在一定程度上導(dǎo)致了其時(shí)間權(quán)利的缺失，有沒(méi)有得到充分的利益補(bǔ)償，因此他們對(duì)這一制度產(chǎn)生了排斥。再者，現(xiàn)行醫(yī)療保障實(shí)行的是定點(diǎn)醫(yī)療，而在這些定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的等待成本也影響到了農(nóng)民工參加醫(yī)療保障的積極性。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，重慶市有300萬(wàn)農(nóng)民工，由于他們流動(dòng)性強(qiáng)，社保金不能隨人轉(zhuǎn)移，退保手續(xù)復(fù)雜、等待時(shí)間漫長(zhǎng)等原因，絕大部分農(nóng)民工未參加社會(huì)保險(xiǎn)。民盟重慶市委調(diào)研室和茶江縣政協(xié)進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)查的近1.5萬(wàn)農(nóng)民工中也有83.2%不愿購(gòu)買目前推行的社會(huì)保險(xiǎn)。可見(jiàn)，異地轉(zhuǎn)移接續(xù)中的復(fù)雜手續(xù)所產(chǎn)生的時(shí)間成本是農(nóng)民工對(duì)現(xiàn)行制度認(rèn)可度不高的重要原因。

4.信息權(quán)利的缺失

經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的發(fā)展歷程，21世紀(jì)的我們進(jìn)入了信息時(shí)代。信息在每個(gè)人的生活中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，一般說(shuō)來(lái)，我們認(rèn)可某事物是基于對(duì)他的較為全面的了解，更是因?yàn)槲覀兛隙伺c這種信息相關(guān)、符合我們利益的要求。但是，大多數(shù)農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保障制度的架構(gòu)及其運(yùn)行知道的不多，而對(duì)于參加醫(yī)療保障制度后享有的權(quán)利更是知之甚少，這種充分了解醫(yī)療保障信息的權(quán)利的缺失引發(fā)了他們對(duì)自身醫(yī)療保障利益的深切擔(dān)憂，因而在影響了其制度參與的積極性。根據(jù)對(duì)農(nóng)民工了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度狀況的調(diào)查顯示:只有3.3%的調(diào)查對(duì)象表示對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)非常了解，而58.1%的人表示不了解此項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有35.8%的不知道該參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的思考

麥肯錫全球研究院的一項(xiàng)研究表明，2025年前中國(guó)將面對(duì)“40%至50%城市人口都將是農(nóng)民工的事實(shí)”。因此，完善農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度、保護(hù)其權(quán)益是我國(guó)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化必須跨越的一道門檻。上述分析表明，農(nóng)民工因?yàn)槠渥陨碇T多權(quán)利的缺失而對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度沒(méi)有很高的參與度，這些因素又是相互影響相互作用的，因此要解決這一問(wèn)題，要從大局著眼，在實(shí)踐中將各種政策措施細(xì)致化，以推動(dòng)農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

1.法律先行

因其在大的政治系統(tǒng)中處于弱勢(shì)地位，在整個(gè)政策運(yùn)行中也處于蒙昧狀態(tài)。作為追求社會(huì)和諧、科學(xué)發(fā)展的現(xiàn)代政府，保護(hù)好民工的益責(zé)無(wú)旁貸。但在諸多的方式中，法律無(wú)疑是最為有效的手段。因此，有必要在實(shí)際調(diào)研、保護(hù)好農(nóng)民工的政治、財(cái)產(chǎn)、時(shí)間、信息權(quán)利的基礎(chǔ)上，制定反應(yīng)農(nóng)民工的切身利益要求的法律，保障其在權(quán)利要求上、工作上、工資上的平等權(quán)益，并在司法中保護(hù)這些利益的實(shí)現(xiàn)。

2.制度優(yōu)化設(shè)計(jì)

農(nóng)民工各種權(quán)利的實(shí)現(xiàn)被阻礙，獲取應(yīng)得醫(yī)療保障權(quán)益得不到保障，不僅是醫(yī)療制度本身的缺陷造成的，相關(guān)的還有戶籍制度、用工制度等等，所以應(yīng)對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行整體的優(yōu)化設(shè)計(jì)，比如采取措施解決異地轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，采取合理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償制度，整合農(nóng)民工的工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，加快定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革步伐等等。

3.宣傳跟進(jìn)

現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度未能得到廣大農(nóng)民工群體的廣泛認(rèn)同，一個(gè)非常重要的原因是相關(guān)宣傳不到位，這又包括兩個(gè)方面的含義:一是醫(yī)療保障的具體規(guī)定及政策運(yùn)作宣傳力度不夠，二是已經(jīng)進(jìn)行的相關(guān)宣傳可能超過(guò)了這一群體的接受能力，未取得良好成效。改善這一狀況可采取定時(shí)定點(diǎn)宣傳咨詢的方式，或者在培訓(xùn)農(nóng)民工工作技能的同時(shí)，輔以相關(guān)勞動(dòng)權(quán)益保障方面的知識(shí)培訓(xùn)。印發(fā)宣傳冊(cè)也是一種好的方式，但應(yīng)保證宣傳的內(nèi)容通俗易懂，能夠被對(duì)象充分接受。

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