淺談市場化下的中國醫療改革困境及原因分析

[ 摘 要 ] 本文討論了中國醫療改革從以政府調控為主導到以市場化為主導的變遷過程中遇到的問題，并結合經濟學的實證分析方法對現存問題進行研究，指出我國醫療衛生體系存在的固有缺陷，同時為我國的醫療改革提出粗淺建議。

[ 關鍵詞 ] 醫療改革 市場化 政府 困境 原因 分析

計劃經濟時期，中國的醫療衛生事業發展取得過顯著成就。當時，計劃經濟時期，在整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP百分之三左右的衛生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。這一時期衛生事業發展的基本經驗包括:醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理;醫療衛生工作的干預重點選擇合理 ;形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制 。

當然，在收獲的同時，這一時期醫療衛生事業發展中也存在問題。當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有:總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低;經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距;過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上制約著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性地發揮。此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。

然而，計劃經濟時期醫療衛生事業的發展能取得顯著成就，關鍵的因素又在哪里?我們認為，計劃經濟時期中國之所以能夠在醫療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫療衛生的投入以政府為主，醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫療衛生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當時的選擇符合醫療衛生事業發展的基本需要。

改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，醫療改革是不成功的。在醫療衛生服務體制方面，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存;公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自主權的基礎上發生了很大變化;不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭;醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標。 在醫療保障體制方面，隨著80年代初期人民公社解體，農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解;由于該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區，隨著國有企業以及其他方面的體制改革，傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難。 除此之外，政府對醫療衛生事業的行政管理體制、藥品生產與流通體制等等也都發生了非常大的變化。在醫療衛生事業的行政管理及資金投入方面，中央政府的統一協調職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產與流通走向全面市場化。

醫療領域市場化，可以細分為兩類:一類是醫療保障的市場化，一個是醫療服務的市場化。醫療保障的市場化一般指的是通過商業性的醫療保險，以自愿性為主，為民眾提供醫療保障。簡而言之，不是由國家強制提供的醫療保障。醫療服務的市場化說到底是由誰來提供醫療服務。原來的體制是由國家直接辦醫院，國家財政付款，這是事業單位模式。現在國家財政撥款占醫院收入的比重越來越低，這個過程應該叫走向市場化。

縱觀我國現行的醫療衛生行業的現狀，在供給層面上已基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭;醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。

在需求層面，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。目前在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數;在農村地區，則只有全部人口的10%左右

醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化。這種走向的醫療體制變革的優勢主要體現為:通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫療服務領域的供給能力全面提高。醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。

但是我們不能忽視，改革開放時期醫療體制變革所帶來的消極后果，使得醫療服務的公平性下降以及衛生投入的宏觀效率低下。出現這種問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律，它表現在醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾;醫療衛生服務可及性與商業化、市場化服務方式之間的矛盾;醫療衛生服務的宏觀目標與商業化、市場化服務方式之間的矛盾;疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。

當前醫療體制的定論，簡單的成功與失敗都過于輕率。但可以肯定的是醫療體制的改革，最終的目的是為了讓大多數獲益。回顧醫改的最近十年，民眾對此看法如何，我們通過一組數字就可了解。78.9%的人認為醫院比十年前多，的確，1980年全國醫院達到18萬，到2003年達到29萬，反映了我國醫療行業的高速發展，但卻有60.1%的人認為比十年前看病更難了，其中最關鍵的重點是認為藥價更高，看病更貴了。越來越多的醫院背離了公益性，轉而追求純粹的經濟利益，有81.2%的人認為，現在的醫院在他們眼里是盈利性的而非公益性機構。

如今，中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。

中國的醫療改革，要切合中國的國情，而中國的國情，莫過于人口基數大，農村人口多而且收入低。據統計，2008年我國鄉村人口依然還有72135萬，而這部分人口的年平均人收入只有4761元，還有城鎮人口中還有很大部分是低收入人口，如果中國醫療改革道路走市場話為主導的道路，就會變成美國那樣，醫療保健支出占了居民消費的很大一部分(在美國接近百分之二十，這恐怕是國人難以接受的)。而且市場化主導的醫療不會瞄準那些農村人口和城市低收入者。

我國的醫療衛生事業走了一條高水平、低覆蓋的路子，世界上最先進的醫療技術我們都大量的采用，醫療衛生體系呈現倒金字塔形，高新技術、優秀衛生人才基本上都集中在城市的大醫院，農村和城市社區缺醫少藥的局面沒有根本扭轉。2003年，衛生部組織開展的第三次國家衛生服務調查結果顯示，群眾有病時，有48.9%的人應就診而不去就診，有29.6%的人應住院而不住院。一如現在中國醫療的現狀“朱門酒肉臭，路有凍死骨”，醫院豪華，服務周到，可是卻沒有多少人夠膽子進去，我們把這種制度歸結為“為少數人提供高質量的服務”。調查地區兩周新發病例未就診比例為38.2%(其中:城市為47.9%、農村35.6%)，比2003年下降了6百分點，農村下降幅度略大于城市。未就診病例中，70%的患者通過自行服藥或藥店購藥等方式對疾病進行了治療，只有少部分患者未進行任何治療。2008年，衛生部組織開展的第四次國家衛生服務調查結果顯示，經醫生診斷需住院而未住院的比例為21%(其中:城市22%、農村20%)，與2003年調查相比，出現下降趨勢。

我們需要政府主導的為廣大的公民提供公平的醫療服務，由于中國人口基數大，必然導致醫療服務的質量的下降，我們稱之為“為多數人提供低質量的服務”，雖然說是低質量，但是并不是代表醫不好病，只是說環境不好，服務不好，但是試問，又有誰會在意感冒發燒的時候是否要睡好的病房，要有空調等，大多數人只是需要用一個架子吊著點滴打吊針而已。特別是在農村，“行腳”醫生的模式還是沒有過時的。這種成本底下的模式在中國廣大的農村中還是十分值得推行。

我們需要的是一種金字塔式的醫療模式，底下是基礎，是主要部分，在政府主導的廉價

醫療的基礎上，充分引進市場競爭，這樣才可以形成一個穩定的醫療體制。

據2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示，目前有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，基本上靠自費看病。2008年第四次國家衛生服務調查結果顯示本次調查城市地區居民擁有各種社會醫療保險比例為71.9%，參加城鎮職工醫療保險的比例為44.2%，比2003年增加了14個百分點，城鎮居民基本醫療保險的參保率為12.5%。農村地區，擁有各種社會醫療保險人口的比例達到92.5%，89.7%的調查居民參加了新型農村合作醫療、2.9%擁有其他社會醫療保險。由于中國的特殊國情，在一定的長期內，中國的財政不可能像英國加拿大德國這些國家那樣為全民提供免費的醫療服務。中國更應該學習新加坡儲蓄醫療保險制度，由國家強制居民把一部分收入存入國家直接管理的賬戶，該賬戶只限于在政府設立的醫療機構支付住院費用和少數昂貴的門診費用， 并制定嚴格的啟動和提取限額。

在任何情況下，衛生事業都必須堅持為人民服務的宗旨，不能把醫療服務變成牟利的工具。中國的醫療制度只能走政府主導的道路，才可能讓更多人享受到醫療的服務。

參考文獻:

[1]梁云 邵蓉:國外醫療保險模式的比較及對我國的啟示，上海醫藥 2007年第28卷第6期

[2]顧海 魯翔 左楠:英國醫保模式對我國醫保制度的啟示 ， 世界經濟與政治論壇2007 年第5 期

[3]陳娜 馮國忠:加拿大全民醫療保險制度對我國醫療體制改革的啟示， 醫藥論壇世界衛生組織 http://www.who.int/