國外典型國家醫療救助制度經驗及其借鑒

摘 要:改革開放以來，伴隨著經濟體制改革和收入分配制度變化，城鄉之間和內部的收入差距拉大，形成了城鄉貧困人群，為保障貧困人群的健康，國家建立城鄉醫療救助制度，為更好地解決該制度發展過程中所面臨的問題，分析了國外典型國家的醫療救助制度，并結合我國城鄉醫療救助制度發展提出了若干可供我國借鑒的經驗。

關鍵詞:英國;新加坡;德國;醫療保障;醫療救助

中圖分類號:C9

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)19-0097-02

1 我國醫療救助制度的建立過程

貧困人群經濟承受力和健康狀況較弱，對醫療衛生服務資源的可得性和可及性差，無力承擔醫療費用，“因病致貧、因病返貧、貧病交加”的現象時有發生，有病不能就醫或就醫后家庭無力承擔的狀況往往導致社會問題和社會矛盾的發生，因而從整個社會的角度出發，貧困人口的醫療救助問題會對社會和諧穩定產生重大影響，城鄉醫療救助制度正是解決這一問題的制度安排。醫療救助制度是整個醫療保障制度的最后一道安全網。

2003年11月，民政部、衛生部、財政部為落實《中共中央 國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，聯合下發了《關于實施農村醫療救助的意見》，我國農村醫療救助制度正式開始實施。2005年3月14日民政部、衛生部、財政部、勞動和社會保障部發布《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》。從此，我國開始探索建立城鄉醫療救助制度，在實踐中逐步改善。中共中央、國務院2009年3月發布了《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)(簡稱新醫改方案)。新醫改方案提出要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。

從開始探索到現在不到7年的時間，我國城鄉醫療救助工作取得了很大的進展，但是在實踐中也存在著不容忽視的問題，借鑒國外成熟國家的醫療救助制度及其經驗就顯得具有實際價值和意義。只有解決好這些問題，才能促進城鄉醫療救助工作順利實施，提高貧困人口的健康水平，構建城鄉一體的基本醫療保障制度。

2 國外典型國家的醫療救助制度

2.1 英國的國家衛生服務體系

英國的醫療體制被稱為國家衛生服務體系(National Health System，簡稱NHS)，這種體制主要由政府提供醫療保健，公立醫療系統提供的服務覆蓋99%國人。英國1946年《國民健康服務法》規定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力的大小，都可以得到免費的全方位醫療服務。國家辦醫院，雇用醫務人員，免費提供門診醫療，住院醫療和藥品，貧困人口一般只能在國立的醫療機構接受服務。國家衛生服務的資金主要來自于國家稅收和國家稅收保險基金。

英國的救助政策詳細規定了享受各種資助的資格條件，“NHS低收入方案”可以為低收入者提供相關NHS自費費用資助，資助數量取決于申請者的收入狀況和應付費用，有費用全免和部分免除兩種形式，如果家庭有成員享受收入救助、養老金補助或待業收入津貼則可以全部免除 NHS相關自費費用，其他情況則部分免除。經常需要支付處方費者還可通過購買預付憑證節省費用。英國醫療救助有嚴格的審批機制和約束機制，一旦查出弄虛作假者，將處以費用5倍的罰款。英國醫療救助政策的總原則是:有能力承擔費用者必須自己支付，沒能力承擔費用的可以獲得救助。人們的支付能力的標準除了收入等經濟指標外，還考慮居民的健康狀況，需長時間在家臥床護理的患者可享受救助的資產上限最高，老年人其次，其他人最低。

這種模式醫療保障水平高，資金來源穩定，管理方便，服務提供的范圍廣。但這種模式要求國家較強的經濟實力，如果國家投入資金有限，就難于滿足低收入人群的基本衛生服務需求。由于低收入者在接受衛生服務時選擇性較小，與高收入人群相比，公平性存在一定問題。這種高福利的政策缺少衛生服務機構提高效率的激勵機制，容易造成由于資源的浪費而出現的供給不足。

2.2 新加坡的醫療保健儲蓄計劃

新加坡于1984年實施醫療保健儲蓄計劃(Medisave)，成為其中央公積金制度的一部分，所有新加坡公民和永久性居民及其雇主都必須繳納公積金，在他們的公積金賬戶下均單獨設立一個醫療儲蓄賬戶，其一定比例的公積金供款(目前為6%)存入這一賬戶。1990年實施的健保雙全計劃也被稱為大病保險計劃，是一項低保費醫藥保險計劃，目的是幫助公積金存戶支付頑疾或重病所帶來住院費和指定醫藥費。采用自愿參加原則，按照共付線和共付比例制，對投保者住院及部分門診費用給予償付。

新加坡建立政府補貼和醫療基金制度相結合的醫療救助制度，以保障醫療服務的可及性。新加坡醫療保障體系以個人健康儲蓄賬戶為主，是試圖規避福利體制下道德風險以及市場失靈的一種嘗試 。但使用個人儲蓄應對疾病風險實質是一種風險自留，不存在社會互助，應對能力有限。新加坡政府對低收入者到特定醫療機構和特定級病房的就醫行為予以補貼。公民到政府建立的18個聯合診所接受門診醫療，只需支付50%的醫療費用，兒童(18歲以下)和老人(60歲以上)只需支付25%的費用，其余部分由政府補貼;如果在C等級和B2等級病房接受住院治療，政府補貼80%和65%的醫療費用。新加坡政府建立醫療基金作為醫療保障的最后安全網。新加坡于1993年專門建立了醫療救助制度，即保健基金(Medifund)，為沒有能力負擔醫療費用的窮人提供專門的醫療援助，以發揮醫療保障安全網的作用。保健基金是一種信托基金制度，由政府不定期從財政預算中向該基金撥款，其利息用于醫療救助。新加坡是采用醫療儲蓄保險國家的代表，醫療保險儲蓄建立在公積金制度上，以個人責任為基礎，籌資主要采取個人自我積累方式，大大提高了人們對自身健康的責任，增強了個人的自我保障及費用意識，可以激勵人們合理利用醫療服務，減少浪費，避免了醫療費用代際轉移問題。

2.3 德國的社會醫療保險

德國對于低收入群體和其他特定群體的醫療救助采用政府資助其參加強制醫療保險計劃和在其就醫時減免自付費用相結合的方式。社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和雇員按一定比例繳納保險費，建立社會保險基金，用于雇員及家屬看病就醫的一種醫療保險制度。德國醫療救助主要針對加入醫療保險有困難的人群，采用的形式是由政府資助其享受醫療保險待遇，如失業者的醫療保險費由勞動局支付，養老金領取者的醫療保險費由養老保險機構承擔。雇員的子女和無工作的配偶不需要交保險費，也可以享受醫療保險待遇。和其他社會救助一樣，德國的醫療救助主要對一般低收入家庭和特殊困難家庭，對高齡、殘疾、生育等特殊需求者，救助標準比一般標準高 50%。投保人的收入一旦超過一定水平，就將其從原來的救助名單中排除。

對于失業者和退休人員，保險費用分別由聯邦就業中心和養老基金為其繳納。對于兒童則由政府財政預算資助，因為兒童被認為是國家的財富，其健康應由國家來負擔。對于藝術家和學生，聯邦政府承擔應繳費用的一半。如果一個家庭中有一個人繳費，則家庭中不工作的家屬自動被納入到醫療保險中來，享受同等醫療保障待遇。德國自付費用的多少與個人的收入相關，政府要求疾病基金在低收入者接受醫療服務時，為其免除自付費用或設立自付費用的最高限額。這里的自付費用是指由于起付線、共付額和共付比例的設置，而只能由個人承擔的費用。在德國，全額免除自付費用的人數比例由1990年的10%上升到2001年的47% 。

德國的醫療保險制度強調社會的團結與平等，德國有統一的疾病基金最低福利標準，患者只需支付很少的分攤成本。德國法定醫療保險投保人繳納保險費主要取決于經濟收入，而享受的醫療保險服務卻不因繳納費用的多少而不同，從而使得健康人與患者間、高風險者與低風險者間、單身者與有家庭者間、年輕與年老者間、高收入與低收入者間互助共濟，充分體現社會醫療保險的公平性。

3 對完善我國城鄉醫療救助制度的有益經驗

3.1 制度設計層面的總體經驗

盡管各國的醫療保健制度和醫療救助模式不同，但是上述國家在醫療救助責任承擔、救助對象、資金來源等方面存在著共同特征:一是政府承擔醫療救助的主要責任，負責醫療救助資金的籌集、管理和使用，救助標準的確定和救助對象的審核，醫療救助的服務機構的選擇和醫療費用結算等。二是醫療救助的資金多數來源于國家財政預算支出，在多數情況下由中央財政與地方財政共同分擔。救助對象一般不承擔任何醫療費用或少量承擔一部分醫療費用。三是醫療救助對象主要是社會弱勢人群，資格核定一般與救助對象收入水平密切相關。四是醫療救助方式主要是通過國家舉辦的醫療機構直接給救助對象提供醫療服務或由政府購買私人醫療服務提供給需要醫療救助的人群。五是醫療救助不按照權利和義務對等的原則提供醫療保障，而是按照規定對符合條件的特殊人群提供醫療保障。六是保障水平是滿足救助群體最基本的醫療需求。

3.2 以保證醫療服務的享有為目標

各國的醫療救助計劃都以保證醫療服務的最終享有為目標。各國醫療救助計劃采用對低收入群體提供免費服務或費用減免的方式，盡量減少低收入者由于收入不足影響醫療服務可及性的可能性。新加坡對在C等級病房就診的病人提供80%醫療費用的減免的基礎上還提供醫療基金的援助，使個人自付費用降到最低。英國、德國對符合條件的受助人群實行自付費用的上限限制和減免。德國在政府資助低收入者參保之后，還通過疾病基金免除其醫療自付費用，全額免除自付費用的人數比例一度達到就醫人數的50%。在2005-2006年，英國約有54.25萬人享受到完全免費的醫療服務 。

3.3 大多采用事先救助方式

醫療救助按救助時間分為兩種。一種是預先確定受助者，在其遭遇疾病時由醫療服務機構同相應經辦機構直接結算的事前救助方式。另一種是受益者在接受醫療服務時，事先墊付全額醫療費用，然后再向醫療救助機構報銷的事后救助方式。事后救助方式較事前救助方式在醫療服務可及性上要差。從實踐上看，上述各國醫療救助計劃除新加坡外多采用事前救助方式，在疾病風險發生前，依據收入水平或其他條件確定被救助者群體，為其提供相應的證明，該人群患病時直接在醫療服務機構享受相應的服務待遇，產生的費用由醫療救助計劃直接與醫療服務機構結算。同時，這種事先救助的制度也有助于醫療救助機構通過身份準入方面的審核來控制醫療費用。

3.4 費用控制以控制供方為主

醫療保障制度為控制道德風險引致的過度醫療服務消費，往往對供需雙方進行費用控制，對供方的控制手段主要是監管和醫療費用的支付方式，對需方的控制機制主要為起付線、封頂線和共付保險 。但是，如果醫療救助計劃使用需方控制機制，低收入者就診時產生的自付金額將降低其醫療服務的可及性。這與醫療救助機制期望減少低收入群體出現自付費用的可能性的目標相悖。英國、德國等國的醫療救助制依附于主流醫療保障制度，故多采用供方費用控制機制和身份準入機制相合的方式。對需方主要通過嚴格控制醫療救助享有資格的方式控制醫療費用。在美國，采用綜合醫療費用控制機制，包括針對受助者的嚴格甄別，提高共付份額和縮小醫療救助福利包，通過管理型保健組合理利用醫療資源等多種方式。但有證據表明，這種比主流醫療保障制度更為嚴格費用控制機制有損于醫療服務質量。

3.5 關注邊緣群體

邊緣群體指家庭收入高于相應的醫療救助資格線，但卻高出不多的人群。這部分人群雖收入稍高，但仍難以負擔高額的醫療自付費用。從各國醫療救助實踐看，部分國家也對邊緣群體提供相應的醫療救助計劃，保證其醫療服務的可及性，德國要求如果低收入者不滿足免除醫療費用的條件，則對其自付費用進行最高額限制，一般是經過扣除后的家庭可支配收入的2%。

參考文獻

[1]郭威.我國農村醫療救助制度研究[D].長春:吉林大學，2007.

[2]馬其波.我國農村醫療救助基金籌集現況研究[D].合肥:安徽醫科大學，2007.