麻疹強免好大喜功

為了實現“2012年消除麻疹”的目標，2010年9月11日至20日，我國開展了一場有史以來規模最龐大的公共衛生運動——涉及近億兒童的麻疹強化免疫。強免受到了廣泛質疑：一、為何有良好接種記錄的兒童仍需再接種1針?二、這場運動真的能夠達到消除麻疹的目標么?

消滅麻疹的目標從何而來?

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，其典型癥狀為發熱、皮疹和卡他癥狀(流涕、結膜炎和咳嗽)。通常麻疹是一種自限性疾病，經過10天左右的病程后患者可以康復，現階段我國麻疹的病死率不超過1％。

在所有傳染病中，麻疹的傳染性可能是最強的。在缺乏疫苗的時代，幾乎每個孩子都會罹患麻疹，當時的麻疹發病率幾乎等于出生率!使用麻疹疫苗之后，麻疹的發病率大幅度下降，但由于不同地區、不同人群的麻疹疫苗接種情況差異很大，麻疹仍在部分地區和人群中不斷發生。在公共衛生領域，人類完成了消滅天花的壯舉，之后又基本實現了無脊髓灰質炎狀態，下一個目標就是消除麻疹。

2005年，在世界衛生組織(WHO)的推動下，我國確定了2012年消除麻疹的目標：將發病率控制在1／100萬以下。我國近10年來的麻疹發病率在40／100萬～100／100萬之間，距離消除麻疹的目標還有很長一段距離。為此，我國制定了《2006—2012年全國消除麻疹行動計劃》，在此計劃中依次提出4項免疫預防策略，分別是：①加強麻疹疫苗常規免疫工作；②嚴格執行入托、入學查驗預防接種證制度；③做好特殊人群麻疹疫苗接種工作；④適時開展麻疹疫苗強化免疫。

麻疹強免只不過是補救措施

在國家的幾項策略中，加強麻疹疫苗常規免疫工作是重中之重，并強調要確保2劑次麻疹疫苗接種率達到95％同時還指出第2劑次麻疹疫苗接種的目的，是對未接種兒童和初免失敗兒童再一次提供接種的機會。按照專業觀點，如果能夠保證麻疹疫苗2劑次接種率達到95％，即可控制麻疹的傳播。這意味著，首先要做好免疫預防策略中的第l條，其次在入托入學時做好查驗預防接種證(對沒有接種2劑次麻疹疫苗者再進行補種)，再輔之以加強對流動人口及社會底層人口的接種和補種，經過這3道關卡就可以基本保證兒童麻疹疫苗2劑次接種率達到95％。

可以看出，麻疹疫苗強化免疫的執行只是消除麻疹的策略之一，其標準是對規定年齡組人群不論是否接種過麻疹疫苗或是患過麻疹，都接種1劑麻疹疫苗。從全球范圍來看，麻疹疫苗強化免疫通常是在常規工作薄弱、人群接種率普遍低下，造成麻疹暴發流行時的一種非常規的疫情控制手段。因此，強化免疫并不是對其他3條免疫預防策略的錦上添花，而是對上述3條策略都沒有被良好執行的補救措施。

周而復始的強免源于基礎工作不到位

強化免疫是一刀切式的公共衛生策略。在20世紀80～90年代，我國的預防接種工作基礎薄弱，人群2劑次麻疹疫苗接種率普遍不高且缺乏書面接種記錄證明。對人群進行書面接種記錄驗證后再對無接種史者進行接種在操作上反而顯得繁瑣，無論有無接種史都接種1劑麻疹疫苗有利于簡化接種流程和迅速提高該人群的麻疹免疫力。因此，麻疹強免只是在特定背景條件下的一種公共衛生行動，且只應該用一次，之后應該靠常規接種工作保持人群的免疫力。

進入21世紀后，我國的預防接種工作越來越規范，兒童的2劑次麻疹疫苗接種率(統計接種劑次時，麻疹疫苗、麻腮風疫苗、麻風疫苗、麻腮疫苗均計算在肉)也維持在較高水平。更重要的是，《傳染病防治法》規定：國家對兒童實行預防接種證制度。接種麻疹疫苗必須在預防接種證上留有書面記錄。兒童在入托入學時均要查驗預防接種證，沒有按規定接種滿2劑麻疹疫苗者(排除因禁忌癥未種的情況)無法入托和入學。

麻疹強免的做法，則是不考慮接種率水平高低，不考慮入托入學查驗接種證工作執行好壞，不考慮接種證上是否有明確的麻疹疫苗接種記錄，將所有兒童視為未種狀態，導致大多數已種兒童被少數未種兒童所累而多接種1劑麻疹疫苗。

許多國家(包括我們國家)在WHO“2012年消除麻疹”口號的建議下，周而復始地進行麻疹強化免疫。廣東省2009年剛做完8月齡至14歲人群強化免疫，2010年就被衛生部要求再做8月齡～4歲人群，這意味著有將近3個年齡組兒童連續被強免。我國從2004～2009年有27個省開展麻疹強化免疫。累計強免1.86億人。許多地區是今年做完強免，明年太平一年。后年疫情叉反彈，大后年再強免。這種現象只能說明一點：最基礎的麻疹疫苗常規接種工作沒做好，只有通過強化免疫進行補救。

安全的疫苗為俺遭遇輿論質疑?

疫苗也是藥品，是藥品就會有不良反應。疫苗用于健康人群，其安全性通常要高于普通化學藥品，預防接種的不良反應通常只是局部腫痛和輕微發熱，嚴重反應非常罕見。麻疹疫苗的不良反應中83％為發熱、局部反應，以及頭暈不適等癥狀，17％被描述為異常反應，但這個異常反應多數也只是輕微的皮疹。

但是這次的麻疹強免涉及近9000萬兒童，要求在10天內完成對該人群的接種，并且接種率達到95％。這意味著這是我國有史以來最大規模的一次群體性接種，與2009年的甲流疫苗接種量相當(后者是在幾個月內完成的，單位時間接種人次遠低于本次麻疹強免)。

在10天內進行如此大規模的接種行動，肯定會巧合上數千甚至數萬人所自然會發生的某些其他病癥，雖然可能與疫苗無關，但以人們的思維特性，再加上公眾對于預防接種的高度關注，新聞媒體以及公眾會立刻將這種許多人在接種麻疹疫苗后生病與強免行動聯系起來，哪怕這完全有可能是錯誤的。

雖然衛生部在多次宣傳中反復強調這次麻疹強化免疫遵循“知情、同意、自愿、免費”原則，并要求各地決不能以入托入學為條件“強制免疫”，但是衛生部又要求以縣為單位的接種率達到95％，于是，一方面對外宣傳“自愿”，一方面接種工作人員又不得不按指標完成任務。其結果就是，接種工作人員想方設法動員家長進行接種，提高接種率。這種上下不一的接種行為，對于家長和媒體來說。產生疑慮在所難免。

兒童真是麻疹發動機嗎?

衛生部有一個觀點：兒童是麻疹的發動機，減少了兒童發病可以降低全人群發病。確實也有一些麻疹強免后次年全人群發病降低的現象支持這種觀點，但這種現象并非只有麻疹強免一個原因可以解釋。有兩個可能的原因：一是麻疹強免通常是在疫情高發之后執行，此時易感人群都已患過病，即使不強化免疫，次年的發病率仍可能是大幅度下降的；二是麻疹的流行通常存在周期性，強免后碰巧遇到周期性低谷也是可能的。

例如上海原計劃在2010年開展春節后和秋季開學后的麻疹強化免疫，主要是對常規接種漏種者的查漏補種。而衛生部認為上海一直以來是查漏補種，不符合真正的強化免疫執行標準，因此要求上海按標準開展8月齡～14歲的強化免疫，并以天津強免成功的例子來說服上海。因為天津在2008年麻疹高發后做了8月齡～14歲強化免疫，2009年發病率得到了有效的控制，據此衛生部認為上海也應該進行強化免疫。但事實勝于雄辯，進入2010年，天津的麻疹疫情再次高發，而且這次疫情中8月齡以下和14歲以上的病例超過70％。

8月齡以下病人增多的原因復雜，一個重要原因是嬰兒生病后去醫院往返途中及就診過程的感染，已經有很多文獻證實“發病前有醫院就診史”是嬰兒麻疹發病的一個重要危險因素。以我國目前的生活和醫療條件，尚無法改變嬰兒在就診過程中感染麻疹的問題。14歲以上病人增多的主要原因是這部分人在20世紀70～90年代沒有接種疫苗或是接種效果不好導致免疫力低下(更年長的人群反而因有麻疹自然感染而獲得穩定的免疫力)。上述兩類麻疹病人是目前的麻疹疫苗常規接種程序無法覆蓋的人群，會在我國麻疹發病率中占很大比例。而本次麻疹強化免疫既不針對14歲以上人群，也無法消除嬰兒發病的高危因素。對降低總發病率的貢獻很有限。

真正的問題是大量投入卻無法消除麻疹

本次規模巨大的公共衛生行動，僅是疫苗采購的費用和接種補貼這兩項直接投入就超過了4億元，各種直接間接投入的總額應該不會低于10億元。現在討論強免的效果為時尚早，其效果至少要到來年才能檢驗，但以下分析有助于預測強免的未來效果。

一、麻疹病人的年齡分布。衛生部透露2009年全國報告麻疹病例5.2萬例，2010年又比2009年同期病例數下降了25％。但衛生部沒有告訴我們的是：2010年麻疹病人中50％是8月齡以下和14歲以上的病人，上海已經至少連續6年呈現這樣的麻疹病人年齡兩頭翹現象。這意味著我國的麻疹總體疫情以8月齡以下和14歲以上病人為主，而這次麻疹強化免疫對象卻只是8月齡～4歲(部分地區為8月齡～14歲)兒童，這是抓小放大。

二、沒有增加真正漏種兒童補種的機會。一些未種兒童的家長可能會因為社會性宣傳動員而前來接種麻疹疫苗，但是在兒童麻疹疫苗接種率較高水平下強調強化免疫的種率必須達到95％，預防接種的工作人員不得不把有限的時間和精力用于接種占大多數的已種兒童，沒有時間和精力去發現那些處于社會底層的未種兒童并給他們補種。通俗點說，就是吃過的再吃一頓，沒吃的還餓著。這些未種兒童作為易感人群，在一次又一次的強化免疫中被遺忘，成為將來麻疹爆發流行的定時炸彈。一旦定時炸彈爆炸，專家們就會理所當然認為需要又一輪強化免疫，于是一輪又一輪的麻疹強化免疫周而復始。

三、是否能將發病率降到1／100萬?即使麻疹強化免疫確實有用，按照2009年的發病率和2010年的年齡組分布趨勢，樂觀的估計也只能將麻疹發病率降低到10／100萬，距離1／100萬的消除麻疹標準還有數量級的差距。

回到查漏補種和常規接種

真正科學消除麻疹策略仍是《2006～2012年全國消除麻疹行動計劃》中提到的加強麻疹疫苗常規免疫及其他2項工作。

需要做麻疹強化免疫意味著最基礎的工作還沒有做好一保證兒童2劑次麻疹疫苗的常規接種。政府應該好好研究一下常規接種工作沒有落實的真正原因，從制度上保證基層接種人員能夠按國家規定的接種程序，為適齡人群提供2劑次常規的麻疹疫苗接種服務，這樣才是能夠最終消除麻疹的保障。

在做好常規接種的基礎上，開展定期的、深入的查漏補種工作也是非常需要的。這種策略依據公認的科學事實，對沒有接種過2劑的人群進行麻疹疫苗補種，能夠真正提高全人群的免疫力，用最小的代價獲得最大的效果，符合公共衛生的決策原則。