椎弓根釘結合椎間融合器治療腰椎滑脫療效分析

[摘要] 目的探討椎弓根螺釘復位內固定、椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥的療效。方法 對38例腰椎滑脫癥患者采用椎弓根螺釘復位內固定、椎間植骨融合術，通過隨訪進行療效評定。結果38例隨訪1～3年，參照(JOA)評分系統，術前術后有顯著性差異。所有患者椎體間植骨均融合良好，復位無丟失，內固定未見松動、斷裂。結論椎弓根螺釘復位內固定、椎間植骨融合術治療腰椎滑脫癥，臨床效果滿意，植骨融合率高，是一種治療腰椎滑脫癥較為理想的術式。

[關鍵詞] 腰椎滑脫; 椎管減壓; 椎間融合器; 椎弓根螺釘系統

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-115-02

腰椎滑脫是臨床常見病、多發病，主要癥狀為下腰痛或下肢根性疼痛和間歇性跛行。在人群中發病率約為5%，需要手術者又占5%左右，數量相當大[1，2]。隨著內固定技術的不斷發展，近年來，椎弓根釘內固定系統結合Cage椎間植骨融合已經成為治療腰椎滑脫的首選術式[3]。2004年2月～2009年6月，我科對38例腰椎滑脫癥患者采用椎弓根螺釘復位內固定、椎間植骨融合術治療，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，男29例，女9例;年齡45～66歲，平均年齡52.6歲;病程3～14 年，平均7年。峽部裂29例，退變性滑脫9例。L4滑脫14例，L5滑脫24例。患者均攝正側位、雙斜位及過伸、過屈側位X線片及CT檢查。25例患者術前CT檢查均有不同程度的關節突內聚、椎板增厚、黃韌帶肥厚和椎間盤突出等征像;術前X線片均有椎間隙狹窄的表現。根據Meyerding分類方法，Ⅰ°滑脫8例，Ⅱ°滑脫25例，Ⅲ°滑脫5例。所有患者均經正規非手術治療無效，有頑固性或反復性下腰痛，有單側或雙側下肢放射性痛。38例患者都進行了門診復查，隨診時間為1～3年，平均為15個月。25例患者均于術后1周、3個月、6個月、12個月攝腰椎正側位片，觀察術前、術后椎間隙高度的變化、融合器的位置及椎間融合情況。

1.2 材料

內植物椎弓根螺釘系統及鈦合金椎間融合器(Cage)均由山東威高骨科材料有限公司提供。

1.3 手術方法

患者均采用俯臥位，持續插管全麻，取L3～S1后正中切口，暴露相應小關節突，在C型臂X線機定位下，于融合界面椎體椎弓根內植入4~6枚椎弓根釘，安裝釘棒系統，暫不復位內固定，行后路減壓，去除上位的椎板下緣及下關節突，必要時也可去除顯露節段的上關節突的內側部分。牽開硬膜及神經根，作椎間盤的切除。先用神經剝離器探明椎間隙的上下兩端，再用尖刀片在纖維環后方開一個矩形口，用髓核鉗及椎間盤刮匙進行椎間盤的切除，絞刀處理上下終板，直至刮出新鮮創面出血為止，輕度撐開椎間隙后植入椎間融合器(椎間融合器內填塞并且壓緊部分自體骨與同種異體骨)，安裝椎弓根螺釘系統各附件，預彎連接桿至15°左右以保持生理前曲，利用螺釘提拉桿提拉復位，同時利用椎弓根螺釘行椎間隙加壓，后鎖緊各附件，Ⅲ°滑脫并不強求復位效果。C型臂機下觀察各椎弓根螺釘及椎間融合器的位置及深度。

1.4 術后處理

術后均常規抗炎、脫水和激素治療，3d后激素減半，繼續使用2～3d后停用; 常規使用抗生素5～7d;輔以神經營養藥物治療。術后48h拔除負壓引流管。術后1周開始腰背肌功能訓練，術后1個月在定做硬質背心保護下下床活動。術后10d切口拆線出院。

2 結果

2.1 判定依據

參照日本骨科協會下腰痛(JOA)評分系統[4]，滿分為29分(其中3 項客觀癥狀為9分，3項臨床體征為6分，7項日常活動為14分)。好轉率(RIS)=(隨訪分-術前分)/(29-術前分)×100%。RIS≥75%為優;50% ≤RIS<75%為良;25%≤RIS≤49%為可;RIS<25%為差。

2.2 療效

本組患者都獲得12～35個月隨訪，平均23個月。切口均甲級愈合，隨訪時均行X線平片檢查和JOA 評分。12個月后所有患者植骨全部融合(骨性融合標準是形成連續骨小梁橋接于融合區，動力位椎間成角小于4°)，融合率100%，平均融合時間6.2個月，無斷釘、斷棒和松動現象，臨床癥狀和體征均消失或基本消失。好轉率:優19例，良14 例，可2例，優良率94.3%。術前評分11～19分，平均(16.25±1.06)分，隨訪21～28分，平均(24.78±1.27)分。兩者差異有顯著性(P<0.01)。

3 討論

3.1 腰椎滑脫癥的手術指征

退行性腰椎滑脫是骨科常見的疾病，在人群的發病率達6%，大多數患者非手術治療有效，約30%的患者非手術治療無效，需要進行手術治療。手術治療的相對指征是:持續性根性神經痛經非手術治療無效，持續性下腰痛超過6個月，神經源性跛行影響正常生活。絕對指征是進展性神經損害和馬尾綜合征。

3.2 椎弓根系統復位、內固定

椎弓根螺釘復位內固定系統可提供良好的即刻穩定，又有效控制了節段間的伸、屈運動，因此通過內固定器械內固定治療腰椎滑脫癥是有必要的。復位是治療腰椎滑脫癥的基礎，多數作者主張無論輕度滑脫或重度滑脫都應爭取解剖復位[5]。更多學者認為，脊柱滑移不穩定是此癥狀的主要病理基礎，特別對重度滑脫者，如果滑脫椎體不復位則無法解除因矢狀徑減少所致椎管狹窄，也就不能重建脊柱的正常序列和恢復其正常的生理功能。Fischgrund[6]通過研究發現復位融合率高于原位融合率。滑脫復位的優點有:(1)恢復腰骶椎的生理曲度及負重曲線，正常的負重曲線有促進骨融合的作用。(2)復位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3)可緩解神經根的牽拉，減少神經損害并發癥。(4)恢復脊柱正常生物力學關系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩定脊柱;且因關節囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發性下腰痛得以緩解。如果存在復位困難時，我們一般首選將縱向桿預彎的角度加大，如果預彎角度加大后椎體復位仍不理想，我們會選擇在滑脫椎體的上位椎體再植入兩枚椎弓根螺釘，再預彎合適長度的縱向桿復位，從而可以取得較好的復位效果。

3.3椎管減壓及椎間融合

減壓是解除癥狀的主要手段。神經根減壓的徹底與否直接關系到臨床癥狀改善的好壞，特別是復位后的減壓。由于有堅強的內固定，術中神經根常獲得徹底減壓，但要避免術中復位過度導致神經根緊張情況發生。我們的經驗為復位后常規用手指觸摸神經根的松緊，避免過度復位導致的神經根損傷。Martin[7]通過對再手術患者的情況分析，發現腰椎融合能明顯增加脊柱穩定性，其再手術率明顯低于僅減壓的非融合術。只有椎體間骨性融合后，才能消除微動，從而從根本上減輕腰部疼痛的發生和對神經根的激惹，且椎體間植骨融合術較椎板間植骨、橫突間植骨更具優越性。因為椎體和椎間盤負擔腰椎大部分載荷，植骨床面積相對較大，可顯著提高植骨融合率，同時還可有利于恢復椎間隙高度，擴大椎間孔等。椎體間植骨融合是修復前中柱的理想辦法，椎體間植骨融合能恢復椎體間高度，恢復腰椎前中柱的穩定，根據Dennis三柱理論，椎間融合技術是最符合脊柱生物力學要求，融合率高，穩定性最好。Fogel等研究發現單個椎間融合器也可達到理想的融合率[8]。本組中病例采用椎弓根系統復位、內固定，并徹底減壓、行單枚椎間植骨融合器椎體間融合，術后植骨融合良好，臨床效果滿意。

3.4 術中出血問題

在我們的手術操作中，發現在去除椎板探查相應節段的神經根時易致術中出血，并且出血量較大，很容易失去手術視野，此時必須由助手快速吸引保持術野清晰，運用雙極電凝止血，如果止血效果欠佳可以用明膠海綿及腦棉填塞壓迫止血，從而便于手術的操作。我們初步分析術中出血較大的原因考慮為:椎體滑脫后牽拉相應節段的椎管內靜脈叢，可以致靜脈叢緊張度增加，在術中更加易于破損出血。

[參考文獻]

[1] 賈連順，袁文，倪斌，等. 腰椎退變性滑脫的病理變化及診斷與治療[J]. 中國矯形外科雜志，1998，6(5):485-487.

[2] Sears W. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis:retoration of sagittal balance using insert-and- rotate interbody spacers[J]. The Spine Journal，2005，5(2):170-179.

[3] Chen SH，Mo Lin R，Chen HH，et al. Biomechanical effects ofpolyaxial pedicle screw fixation on the lumbosacral segments with an anterior interbody cage support[J]. BMC Musculoskelet Disord，2007，10(8):28.

[4] Weiner BK，Fraser RD，Peierson M. Spinous process osteotomies to facilitate lamar decompressive surger[J]. Spine，1999，24(1):62-66.

[5] 范順武，方向前，張宏軍，等. 椎間隙撐開在腰椎滑脫癥復位和融合中的應用價值[J]. 中華骨科雜志，2006，22(6):105.

[6] Fischgrund JS. The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis[J]. Spine，2004，29(2):173-174.

[7] Martin BI，Mirza SK，Comstock BA. Reoperation rates following lumbar spine surgery and the influence of spinal fusion procedures[J]. Spine，2007， 32(3):382-387.

[8] Fogel GR，Toohey JS，Neidre A，et al. Is one cage enough in posterior lumbar interbody fusion:a comparison of unilateral single cage interbody fusion to bilateral cages[J]. J Spinal Disord Tech，2007，20(1):60-65.

(收稿日期:2009-12-07)