影響哮喘患者特異性免疫治療的因素分析及護理

[摘要] 目的 規(guī)范哮喘患者特異性免疫治療，避免治療脫漏現象。方法 確定適應證，找出過敏源，然后采用皮下注射免疫治療和舌下含服免疫治療兩種方法進行特異性免疫治療。結果 在治療過程中發(fā)現患者治療有脫漏現象，影響治療效果，就此現象進行影響因素分析，并采取應對措施，保證了治療的連續(xù)性，達到了預期效果。結論 治療方案個體化并做好健康指導，密切觀察不良反應及病情變化，預做緊急處理，及時調整治療方案，可直接影響治療連續(xù)性及治療效果。

[關鍵詞] 哮喘; 過敏源; 特異性免疫; 護理

[中圖分類號] R725.6;R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-52-02

哮喘是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，變應原特異性免疫治療是目前惟一病因治療方法，并可以改變哮喘病程，能阻斷癥狀的惡化和防止新的變應原產生過敏[1，2]，具有遠期療效，可提高患者的生活質量。我科自2006年11月開始對門診可疑哮喘患者采取先進行肺功能檢測，第一秒用力呼氣容積(FEV1)達≥70%預計值者進行氣道反應性測定;對確診為氣道高反應性的患者，再進行過敏原檢測;對檢測結果為陽性的患者進行特異性免疫治療，收到滿意的療效，在治療過程中發(fā)現少數患者出現治療脫漏現象，影響治療效果，對此進行影響因素分析并采取應對措施，收到良好效果，現總結如下。

1 材料與方法

1.1 對象

2006年6月～2009年11月呼吸內科門診606例可疑哮喘患者，其中男276例，女330例。年齡5～65歲，平均年齡33.10歲。納入標準:①已確診哮喘患者，以反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽為主要癥狀。癥狀不典型者，通過支氣管舒張試驗和氣道反應性測定確診的患者;②年齡5～65歲。

1.2 方法

①肺功能檢測:采用德國jaeger公司生產的Mas-ter screen Diffusion肺功能儀測定如果FEV1<70%預計值者，做支氣管舒張試驗;FEV1≥70%預計值者，再做氣道反應性測定(BPT)，檢測氣道反應性;②BPT:采用日本Chest公司生產的Astograph jupiter 21氣道反應性測定儀，誘發(fā)劑為乙酰甲膽堿，濃度逐漸遞增，依次為49μg/mL、98μg/mL、195μg/mL、391μg/mL、781μg/mL、 1563μg/mL、3125μg/mL、6250μg/mL、12500μg/mL、25000μg/mL。以強迫震蕩法連續(xù)測定呼吸阻力作為判斷氣管收縮程度的肺功能指標，結果陽性者再做過敏原檢測;③過敏源檢測:采用德國默克集團Allergopharma公司研制的阿羅格點刺液和我國我武公司的粉塵螨點刺液以點刺的方法檢測過敏源。606例阿羅格吸入組變應原點刺檢測陽性結果見表1。

通過檢測發(fā)現吸入性過敏源陽性率明顯高于食物組過敏源，說明哮喘主要有吸入性過敏原致病。常見過敏源為屋塵螨、粉塵螨，艾蒿、須發(fā)蘚菌、白色念珠菌、貓上皮等。根據本地區(qū)的經濟、環(huán)境條件及一系列檢查確定了臨床癥狀與某種致敏源密切相關，我們對陽性率最高的螨蟲(且具有單一性)和喬木(早花期)進行特異性免疫治療，有效率高，但發(fā)現有治療脫漏現象。脫漏情況分析見表2。

1.3 影響因素

1)年齡小者，用藥自覺性差，易忘記用藥;年齡越小，治療依從性越差，缺乏監(jiān)督。2)知識缺乏，認識不足，常年疾病困擾對治療缺乏信心。3)經濟條件制約，家庭不支持。4)治療效果明顯，短期內癥狀減輕或消失，自認為疾病已治好，自行中斷。5)檢測結果的準確性受干擾因素的影響，致免疫治療效果不明顯。6)誘發(fā)因素不可避免，病情復發(fā)。7)用藥受時間、地點、環(huán)境限制。學生住校，炎熱季節(jié)，舌下含服制劑因環(huán)境溫度影響，藥品保存不方便。8)不良反應影響學習、工作。

2 護理

2.1 確定適應證，找出過敏原，防止假陽性結果

做過敏源檢測前，首先詢問患者1周內的用藥史，1周內必須停用抗組胺類藥、感冒藥、皮質類固醇類藥、茶堿類及擬交感神經類藥，然后方可進行變應原點刺試驗，選擇使用哪個廠家生產的變應原治療就以哪一種變應原做過敏原檢測。檢測時一種變應原使用一個點刺針，不能混用。用力要適度，深度不超過1mm，對過敏體質者可以將上肢皮膚用自來水徹底清洗干凈，不做皮膚消毒(點刺深度1mm，不至于引起感染或變應原進入血液情況發(fā)生)，以防出現假陽性結果，導致治療效果不明顯。

2.2 根據患者具體情況確定治療方法，簽寫知情同意書

由于治療受時間、地點限制，藥物受溫度影響，我們以表格的形式列出有關項目，如時間、經濟狀況、不良反應、年齡、工作學習情況、儲存條件等，幫助患者選擇出適合自己的制劑和治療方法，并簽寫知情同意書;患者對兩種治療方法的接受程度為:年齡小，并有家庭陪護條件者(5～14歲)及工作時間緊張者，經濟條件較差的患者，78%愿意接受舌下含服法，可減少痛苦，不影響學習工作，安全方便，在家可以完成治能更好的完成3～5年的治療療程，患者依從性好;住校學生均愿意接受皮下注射法。

2.3 做好健康教育，提高患者治療的依從性，避免脫漏現象

特異性免疫治療療程較長，一般3～5年，治療是否成功，健康教育是關鍵。我們首先向患者及家屬說明治療的必要性及兩種特異性免疫治療制劑的特點、用藥方法、配合方法、注意事項、可能出現的不良反應、應急措施、治療效果等，使其能夠正確認識，提高治療的依從性。教會患者使用最高呼氣峰速儀及記錄方法，每天檢測峰流速(PEF)，尤其用藥前后以了解呼吸道阻塞程度。告知患者每月的28日下午兩點定期組織講課，開展哮喘活動，不便參加者，通過網絡教育實現健康指導治療，降低臨床費用，減輕經濟負擔，根據其文化程度告知其醫(yī)院網站、淄博哮喘網、中國哮喘聯(lián)盟等呼吸病公益性網站進行網絡學習。

2.4 建立患者病例檔案，制定個體化治療方案，并嚴格實施

各項記錄及時準確。對于使用阿羅格產品者正確配制脫敏注射液，濃度、劑量要準確無誤。使用前充分搖勻。專人專瓶專用，做好標記。注射速度必須緩慢(注射1mL時間≥60s，并間斷回抽，每注射0.2mL回抽一次，如見有血液抽出停止注射，棄去剩余藥液，再抽等量藥液注射，防止藥液進入血液引起不良反應)。對于舌下含服者初次用藥要做好指導工作，教會患者使用方法，目前我國制劑我武公司的粉塵螨舌下含服滴劑規(guī)格:每瓶2mL，45滴，應用時要嚴格滴數大小及使用時間，尤其初始治療階段剩余藥液不可因浪費而多用，以免濃度過高或劑量過大引起患者急性發(fā)作。

2.5 密切觀察病情變化，及時發(fā)現及處理不良反應

特異性免疫治療全身不良反應是最大的安全性問題，有速發(fā)型(注射后30min內發(fā)生)和遲發(fā)型(注射后30min后發(fā)生)兩種，治療人員要具備對局部和全身反應迅速作出判斷和處理的能力。用藥前后常規(guī)檢測PEF，來院用藥者并聽診呼吸音的變化，詢問記錄患者上一次用藥耐受情況，做好搶救準備工作，備齊急救設備及藥物，如聽診器、血壓計、心電監(jiān)護儀、氧氣、簡易呼吸復蘇器、喉鏡、吸痰器、輸液設備、腎上腺素、地塞米松、抗組胺藥、β2受體激動劑等。預防意外發(fā)生，如出現過敏性休克，立即就地搶救。注射后留院觀察30min，嚴重的不良反應往往在注射后10～15min內出現，注射后常規(guī)留院觀察30min，如出現不良反應可立即通知醫(yī)生處理。30min后指導患者及陪護人員自行觀察病情變化，離院后出現局部或全身不良反應者，告知患者及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，并妥善處理。對于輕度不良反應，下次注射維持原劑量一次，舌下含服者，如疲乏、困倦影響工作學習時，改用藥時間在晚上睡覺前。癥狀嚴重的患者在治療初期輔助予以抗組胺藥，下次注射劑量由主管醫(yī)生根據個體情況調整治療方案。治療期間定期隨訪，記錄患者癥狀的改變及不良反應。

2.6 加強用藥監(jiān)督，防止忘記用藥

對于舌下含服治療的年齡小、用藥自覺性差、易忘記用藥者，要加強用藥監(jiān)督，幫助其建立定時用藥習慣，做到定時用藥，不漏服。可將藥品放到醒目處，如對適合早上用藥者放置洗刷用具處，適合晚上用藥者將藥放置在臥室床頭桌處等。

2.7 指導患者明確并減少誘發(fā)因素的接觸，避免加重病情或防止復發(fā)

回避過敏源是最好的治療方法，但是難以做到，如螨蟲、柳絮、花粉等，只有通過一些預防措施減少接觸。如向患者發(fā)放圖文并茂的健康教育資料，指導其遠離塵土飛揚的環(huán)境，房間定期濕式清掃，開窗通風，清掃時最好戴上防護面罩或暫避室外;床墊要經常晾曬，保持干燥，不使用羽毛、絨毛等用品，地板不用地毯，選用木質地板、瓷磚或磨石地板;寢室內不存放舊報紙及雜志，書柜保持關閉;經常用濕布擦拭塵埃;不養(yǎng)寵物，床上用品勤洗、勤曬、勤更換;空調過濾網定期清洗。對于柳絮過敏者在柳絮漂浮季節(jié)盡量遠離環(huán)境，關閉門窗，外出戴口罩、帽子、圍巾以減少危險因素的接觸，避免誘發(fā)疾病發(fā)作或加重病情。

2.8 定期階段全面評估，及時調整治療方案

每3個月一次，根據患者的自覺癥狀、肺功能、氣道反應性測定復查結果等，對患者進行全面評估，調整治療方案。

綜上所述，除已脫漏的10例患者外均能順利進行到維持治療階段，癥狀明顯改善，得到了較理想的治療效果。其中在維持治療階段脫漏的2例患者電話隨訪未再復發(fā)。實踐證明，對哮喘患者實施個體化治療方案，加上密切觀察及護理，及時的健康指導，療效確切、安全。

[參考文獻]

[1] 邱曉梅，羅芳，李孟榮，等. 哮喘變應性鼻炎59例對螨變應原特異性免疫治療的耐受性和不良反應[J]. 實用兒科臨床雜志，2008，23(9):657-659.

[2] 趙京. 變應原特異性免疫治療[J]. 實用兒科臨床雜志，2008，23(9):646-648.

(收稿日期:2009-12-09)