重癥急性胰腺炎64例治療體會(huì)

[摘要] 目的 探討重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療與保守治療的特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法 選擇我院2004年4月～2009年3月64例重癥急性胰腺炎患者，隨機(jī)分為藥物治療組及聯(lián)合治療組。所有患者均先行保守藥物治療，聯(lián)合治療組在藥物保守治療組的基礎(chǔ)上給予手術(shù)治療。采取手術(shù)治療的病例主要采取壞死組織清除+持續(xù)腹腔灌洗術(shù)及壞死組織清除+膽道探查、T管引流+腹腔灌洗引流等手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果 藥物治療組有效率78.13%(25/32)，聯(lián)合治療組的有效率為93.75%(30/32)。兩組有效率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著性差異(P<0.05)。治療前兩組血尿淀粉酶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組均顯著下降(P<0.05)，下降幅度中聯(lián)合治療組明顯大于藥物治療組(P<0.05)。結(jié)論 SAP的診斷和治療方法在不斷發(fā)展，綜合治療仍然是SAP的基本治療方法，手術(shù)治療應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征的確定，應(yīng)結(jié)合患者的具體發(fā)病情況，采取各種治療措施，制定具體治療方案。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎; 保守治療; 手術(shù)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)07-136-02

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，既有胰腺本身病變又有胰周其他器官的病理改變，治療上主要是保守治療與手術(shù)治療相結(jié)合的方法[1]。本文對(duì)我院2004年4月～2009年3月收治的64例重癥急性胰腺炎患者的治療方法等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2004年4月～2009年3月64例重癥急性胰腺炎患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科組SAP的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男36例，女28例;年齡19～72歲，平均(45.0±5.0)歲。所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，均行血尿淀粉酶及彩超或CT、MRI檢查確診，發(fā)病原因:膽系感染26例，酗酒14例，有慢性胰腺炎病史6例，暴飲暴食16例，原因不明2例。

1.2 治療方法

64例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為藥物治療組及聯(lián)合治療組。所有患者均先行保守藥物治療:(1)禁食，胃腸減壓;(2)選擇應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防或控制感染;(3)使用生長(zhǎng)抑素，抑制胰腺分泌;(4)注意監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)，積極抗休克、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及心肝腎等功能的變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療;(5)防治急性胰腺炎引起的并發(fā)癥。聯(lián)合治療組在藥物保守治療組的基礎(chǔ)上給予手術(shù)治療。采取手術(shù)治療的病例主要采取壞死組織清除+持續(xù)腹腔灌洗術(shù)及壞死組織清除+膽道探查、T管引流+腹腔灌洗引流等手術(shù)方式進(jìn)行治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:腹痛消失，體溫正常，無(wú)上腹部壓痛及肌緊張，化驗(yàn)血尿淀粉酶恢復(fù)正常，B超提示胰腺水腫及壞死消失。顯效、有效:腹痛減輕，體溫正常，上腹部輕壓痛，無(wú)腹肌緊張，化驗(yàn)血尿淀粉酶稍高于正常，B超提示胰腺仍有水腫。無(wú)效:癥狀體征不緩解[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

藥物治療組有效率78.13%(25/32)，聯(lián)合治療組的有效率為93.75%(30/32)。兩組有效率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著性差異(χ2=4.674，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血尿淀粉酶的變化比較

治療前兩組血尿淀粉酶差異無(wú)顯著性，治療后兩組均顯著下降(P<0.05)，下降幅度中聯(lián)合治療組明顯大于藥物治療組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎保守治療的目的及具體措施分析

重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，既有胰腺本身病變又有胰周其他器官的病理改變，治療上主要是非手術(shù)治療與手術(shù)治療相結(jié)合的方法。非手術(shù)治療重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，營(yíng)養(yǎng)支持，防治休克、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、急性腎功能衰竭及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。具體治療措施:①重癥急性胰腺炎常在早期出現(xiàn)休克，目前認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)變化是早期重要的病理生理改變，早期液體復(fù)蘇是其首要的治療環(huán)節(jié)[1];盡早復(fù)蘇是指入院24h內(nèi)給充分的液體，改善病人的危機(jī)狀態(tài);②禁食水、胃腸減壓、H2受體或質(zhì)子泵阻斷劑和生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用;目的為減少胃液進(jìn)入小腸內(nèi)刺激胰腺外分泌，同時(shí)可緩解腹痛、腹脹，防止嘔吐，增加回心血量;目前生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物已成為抑制胰腺外分泌的常規(guī)治療藥物;生長(zhǎng)抑素是一種肽類(lèi)激素，有強(qiáng)力抑制胰腺的外分泌功能，減少胰腺腺泡細(xì)胞酶原顆粒的合成及胰酶的分泌;抑制胃酸、胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素和血管活性腸肽的分泌;抑制膽汁分泌，松弛Oddi括約肌，降低胰管內(nèi)壓，緩解腹痛;還可降低細(xì)菌移位，抑制血小板活化因子(PAF)的釋放以及對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的保護(hù)作用，減少并發(fā)癥，促進(jìn)胰腺的修復(fù)和機(jī)化等，還可誘導(dǎo)損傷的胰腺細(xì)胞凋亡以減輕炎癥反應(yīng)[2]。③選擇應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防或控制感染;SAP并發(fā)胰腺和胰周感染可高達(dá)40%～70%;SAP在治療全程中應(yīng)用抗生素，因?yàn)镾AP遲早會(huì)繼發(fā)感染;感染是不可避免的;由此發(fā)生膿毒癥病死率可超過(guò)20%～50%[3，4];抗菌藥物必須能夠通過(guò)血胰屏障;在胰腺組織中達(dá)到有效濃度;有效殺滅或抑制致病菌[5];④鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等對(duì)癥治療;⑤中藥的應(yīng)用，包括大黃15克胃管內(nèi)注入或直腸內(nèi)滴注，每日2次;皮硝500g全腹外敷，每日兩次;目前治療重癥急性胰腺炎的中藥以瀉下、理氣、清熱、活血為主，大黃應(yīng)用最多，其次是芒硝、柴胡、厚樸等[3]單味中藥如大黃和復(fù)方制劑如清胰湯、柴芩承氣湯加減，丹參、生脈注射液被臨床實(shí)踐證明有效;中西醫(yī)結(jié)合治療SAP有提高治愈率，降低病死率，縮短病程等作用。⑥營(yíng)養(yǎng)支持;⑦防治急性胰腺炎引起的并發(fā)癥。

3.2 重癥急性胰腺炎手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及手術(shù)指征的確定

對(duì)治療中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，對(duì)疾病發(fā)展迅速，非手術(shù)治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)引流。手術(shù)治療在胰腺炎壞死感染中的地位已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。目前SAP手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)主要是針對(duì)胰腺感染等并發(fā)癥;出現(xiàn)下列情況者應(yīng)行外科手術(shù)治療:①SAP病情加重，非手術(shù)治療無(wú)效;②出現(xiàn)膽道梗阻和感染(或膽原性梗阻性急性重癥胰腺炎);③出現(xiàn)胰腺壞死伴感染腹腔滲液多，腹腔高壓不緩解并有嚴(yán)重臨床癥狀;④胰腺膿腫;⑤胰腺假性囊腫逐漸增大;⑥并發(fā)消化道瘺等。對(duì)胰腺壞死感染和感染所致膿毒并發(fā)癥必須采取手術(shù)治療[6]。單純應(yīng)用抗生素類(lèi)藥物和支持治療可能造成難以控制的全身感染和難于逆轉(zhuǎn)的多臟器功能障礙，不僅延長(zhǎng)了病程，增加了醫(yī)療費(fèi)用，而且危及生命，只有及時(shí)清除壞死感染灶和有效的灌洗引流，才能從根本上防治全身感染及繼發(fā)的MODS。手術(shù)治療的目的是對(duì)殘余感染灶進(jìn)一步清創(chuàng)引流以及對(duì)SAP并發(fā)的各種消化道瘺進(jìn)行處理，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低[7]。

本研究結(jié)果顯示，藥物治療組有效率78.13%(25/32)，聯(lián)合治療組的有效率為93.75%(30/32)。兩組有效率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著性差異(P<0.05)。治療前兩組血尿淀粉酶差異無(wú)顯著性，治療后兩組均顯著下降(P<0.05)，下降幅度中聯(lián)合治療組明顯大于藥物治療組(P<0.05);

綜上所述，SAP的診斷和治療方法在不斷發(fā)展，綜合治療仍然是SAP的基本治療方法，手術(shù)治療應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征的確定。應(yīng)結(jié)合患者的具體發(fā)病情況，綜合采取各種治療措施，制定具體治療方案。

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(收稿日期:2009-12-31)