腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除術中盆腔致密粘連處理的體會

[關鍵詞] 腹腔鏡輔助; 陰式全子宮切除術; 盆腔致密粘連

[中圖分類號] R713.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-143-01

腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除術同時吸取了開腹子宮切除術和陰式子宮切除術的優點，具有創傷小、術后恢復快及住院時間短等優點，同時擴大了陰式手術的適應證，彌補了陰式子宮切除術的不足。

子宮與膀胱、直腸嚴重致密粘連是腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除手術中轉開腹的重要原因。我院2006年1月~ 2009年9月采用腹腔鏡和陰式手術聯合處理子宮與膀胱、直腸致密粘連的辦法順利完成33例腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月～2009年9月間在我院因子宮良性病變行腹腔鏡子宮切除術的患者432例，其中有34例子宮與膀胱、直腸嚴重致密粘連患者。34例患者致密粘連的原因:子宮內膜異位癥14例，盆腔炎9例，既往手術所致11例。子宮前壁和膀胱致密粘連8例，子宮后壁和直腸致密粘連26例。患者年齡36～53歲，平均45.3歲。

1.2 手術方法

超聲刀常規處理子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶和闊韌帶[1]。對于膀胱和子宮致密粘連可用超聲刀緊貼子宮初步分離膀胱與子宮粘連至子宮峽部水平，然后轉為陰式手術[2];對于直腸和子宮致密粘連可用超聲刀緊貼子宮壁分離直腸與子宮粘連至子宮峽部水平，然后轉為陰式手術。

2 結果

其中1例因子宮前壁與膀胱，腹前壁廣泛致密粘連中轉開腹行腹式全子宮切除術，其余33例順利完成手術，無一例并發膀胱或直腸損傷。平均手術時間(123±36)min。

3 討論

子宮前壁和膀胱致密粘連，子宮后壁和直腸致密粘連封閉子宮直腸窩是腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除手術中轉開腹的主要原因之一。能否成功分離子宮和膀胱、子宮與直腸前壁致密是手術難點。既往有剖宮產和子宮肌瘤剔除等手術史是子宮前壁和膀胱致密粘連主要原因。行腹腔鏡下子宮切除術時剪開腹膜返折，分離膀胱宮頸間隙時宜將子宮充分向盆腔正中用力上舉。若膀胱與子宮下段粘連致密，正常解剖結構發生改變，鏡下辨認膀胱和子宮界限困難，常常難于準確找到膀胱與宮頸之間的間隙，下推膀胱困難。分離粘連時應由淺入深，由疏松致密，可用超聲刀緊貼子宮初步分離膀胱與子宮粘連至子宮峽部水平，然后轉為陰式手術，在宮頸膀胱溝水平環形切開陰道黏膜，緊貼宮頸分離膀胱宮頸間隙，相對較容易找到膀胱與宮頸的正確界限，分離膀胱和子宮粘連，常常有豁然開朗的感覺。子宮直腸窩完全封閉采取與分離膀胱子宮致密粘連相同的策略:超聲刀緊貼子宮后壁分離直腸與子宮粘連至子宮峽部水平，然后轉為陰式手術，從陰道分離直腸宮頸間隙，相對較容易找到宮頸與直腸的正確界限，分離子宮與直腸粘連。

在致密粘連分離后要警惕膀胱和直腸損傷。應仔細檢視盆腔，要檢查分離段腸管有無損傷、漿膜和肌層是否完整。對懷疑有腸穿孔的患者，可借助沖洗液淹沒腸管和經直腸吹氣法，見有氣泡溢出以確定診斷。可用美藍溶液充盈膀胱檢查膀胱是否損傷。如果術中見導尿袋有氣體，提示膀胱損傷。

嚴重的盆腔粘連分離后常造成腹膜不同程度的缺損。如果腹膜缺損不嚴重則盡量用可吸收線縫合關閉盆腹膜，使創面保持光滑，預防術后粘連的再次形成。如果腹膜缺損嚴重則不勉強縫合腹膜，電凝創面活動性出血點徹底止血后以透明質酸鈉噴涂創面預防粘連，置引流管一條于盆底，一方面有利于盆腔內較多的滲液引流，降低術后病率;另一面便于觀察腹腔內出血，及時處理。

盆腔致密粘連是腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除術的相對禁忌證。鏡下分離粘連和陰式手術聯合有助于成功完成手術，降低中轉開腹率。應當強調的一個重原則，技術的可行不等于治療恰當，應考慮長時間麻醉對患者的潛在危險及腸管、膀胱副損傷的風險。術前對腹腔鏡手術的難易程度應做充分的評估，如果可疑盆腹腔廣泛嚴重粘連者選擇腹腔鏡手術應慎重;有腹部手術史和子宮內膜異位癥者術前均應做好腸道準備;腹腔鏡子宮切除術術者對中轉開腹手術應采取低閾值心態，在發生困難術者感到沒有把握時，應及時中轉開腹手術，這樣可以避免損傷膀胱或直腸等嚴重后果。

[參考文獻]

[1] 夏恩蘭. 婦科內鏡學[M]. 北京:人民衛生出版社，2001:379-380.

[2] 謝慶煌，柳曉春. 經陰道子宮系列手術圖譜[M]. 北京:人民軍醫出版社，2007:43-46.

(收稿日期:2009-12-29)