改良平衡鎮痛法用于肛門病術后鎮痛的臨床體會

[摘要] 目的 探討改良平衡鎮痛法對肛門手術患者術后鎮痛效果。方法 選擇158例肛門手術患者，術前有效腰腧穴麻醉，術中以自配復方亞甲藍注射液浸潤注射于創口周圍，術后換藥時肛門內塞入吲哚美辛呋喃唑酮栓進行全程止痛(即改良平衡鎮痛法)，觀察療效。結果 改良平衡鎮痛法用于肛門手術患者鎮痛效果好，無不良反應。結論 改良平衡鎮痛法具有良好的術后止痛效果，在肛門手術中值得推廣。

[關鍵詞] 改良平衡鎮痛; 腰俞穴麻醉; 復方亞甲藍注射液

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-126-02

肛門周圍神經末梢豐富和肛門結構及功能的特殊性致肛門病術后疼痛劇烈，這使很多患者因懼怕疼痛而放棄治療。為減輕術后疼痛，自2008年3月起，我們對158例患者采用改良平衡鎮痛法肛門術后鎮痛，取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男65例，女93例;年齡19～84歲，平均46歲;病程7d～35年;其中痔128例，肛瘺15例，肛裂8例，肛周膿腫7例。

1.2 治療方法

取側臥位，用2%利多卡因10mL、0.75%鹽酸布比卡因5mL和生理鹽水5mL混合，行腰俞穴麻醉。待各種術式完畢后，自配復方亞甲藍長效止痛劑多點多層次浸潤注射于創口周圍，局部塔紗加壓包扎。復方亞甲藍長效止痛劑配制方法:亞甲藍2mL、2%利多卡因5mL、0.75%鹽酸布比卡因5mL、地塞米松2mL、鹽酸腎上腺素1～2滴(高血壓除外)，配制成14mL混合液。術后當天及次日控制大便，飲食以半流質為主。術后次日晚10點左右口服麻仁丸，排便后常規用稀碘伏液坐浴后換藥，每次換藥時肛門內塞入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚至直腸腹壺。

1.3 術后疼痛評估方法

患者在術后1～2d、3～7d、8～14d分別采用改良口述疼痛程度分級評分法(VDS)進行評估:術后無疼痛為0分，最輕的疼痛為1分，中度疼痛為2分，重度疼痛為3分，無法忍受的疼痛為4分。評估疼痛的程度。該方法的詞語易于理解，可隨時口頭表達，溝通方便，滿足患者的心理需求。

2 結果

本組經手術治療后全部臨床治愈，術后全程觀察止痛效果14d，止痛效果良好，僅1例患者術后給予口服止痛藥物。本組患者術后1～2d內疼痛評分0～1分145例，占91.7%;術后3～7d內疼痛評分0～1分155例，占98.1%;術后8～14d內疼痛評分0～1分157例，占99.4%;僅3例發生尿潴留，明顯低于文獻報道。無其它不良反應和并發癥。

3 討論

“平衡鎮痛”的觀念在疼痛治療領域越來越受到重視。平衡鎮痛法又稱多模式互補鎮痛[1]，系指應用多種不同的鎮痛藥物，作用于不同部位和水平，以提供一種所謂的均衡鎮痛方法。在美國，組方鎮痛藥物是最常用的處方藥物，通過聯合應用不同機制的鎮痛藥物，可增強鎮痛效果，同時因每種藥物的劑量較低而使不良反應減少。術后疼痛對患者病理生理的影響日益受到重視，在1997年4月召開的亞太地區麻醉學術會議上，專家一致認為，未來的疼痛治療應該是超前鎮痛與合理的平衡鎮痛。

肛門術后疼痛是影響手術質量的重要原因，其常見的誘發因素[2]:(1)局部組織受到不同程度的手術刺激和損傷;(2)術后創面暴露，神經受到外界理化因素反復刺激;(3)術后肛周水腫或局部感染;(4)排便時肛門擴張，括約肌痙攣收縮;(5)術后瘢痕壓迫神經;(6)麻醉不滿意或患者神經緊張，對疼痛過度敏感等。

本組患者所用的改良平衡鎮痛法，首先是有效的腰俞穴麻醉。有效的腰俞穴麻醉必須具備以下條件:(1)準確選穴:腰腧穴屬督脈經穴，其解剖位置在第21脊椎節下宛(即骶裂孔)中，即第4骶椎脊突和兩骶骨角所組成的等腰三角形中心[3]。(2)規范穿刺:患者側臥位，雙下肢盡量朝腹部屈曲收緊，穿刺時針尖斜面朝向肛門方向垂直進針直至有落空感或者患者有酸麻脹感，回抽無血，推藥無阻力，才緩慢推藥。一般推藥時間不少于3min。(3)最好選用利多卡因和布比卡因混合液:因兩種麻醉藥的血藥濃度峰值出現時間不同，故毒性反應不是完全疊加。兩者混合使用，相輔相成，既延長了麻醉效果，明顯減輕了毒性反應，還可減少尿潴留的發生。本組患者均給予腰俞穴麻醉，麻醉效果良好，發生藥物毒副反應少，肛門松馳及鎮痛完全，術中無疼痛，極大的消除了患者對手術的緊張情緒。

其次在術中給予復方亞甲藍注射液行創口浸潤注射止痛。亞甲藍長效止痛的藥理機制[4]:(1)亞甲藍有較強的神經親和作用;(2)亞甲藍通過參與糖代謝，促進丙酮酸繼續氧化，改變神經末梢內外的酸堿平衡膜電位，從而影響興奮和神經沖動的傳導作用;(3)亞甲藍具有可逆的損害神經髓質作用，而新生髓質需要30d左右的修復期，故亞甲藍組成的配方具有持續長效的止痛作用。

由于亞甲藍發揮作用的潛伏期是2～4h，此期內有燒灼樣的疼痛，此間有亞甲藍刺激的灼痛反應，稱為初弱期[5]，患者多難以忍受。而本組患者同時給予利多卡因和鹽酸布比卡因，布比卡因麻醉時間長達3～6h，不留麻醉間隙。它們的麻醉止痛作用可緩解術后早期亞甲藍尚未發揮作用時刺激局部組織所引起的灼痛[5]。使肛周神經末梢受阻，有效抑制局部組織的傷害性刺激傳入，避免了肛門括約肌的痙攣性疼痛和術后并發癥。同時還加入地塞米松更能延長止痛時間，抑制炎癥反應，減輕組織水腫，有利于消除灼痛反應，預防肛門水腫、壞死。

在術后換藥時給予具有消炎、抗菌、鎮痛、解痙和改善微循環作用的吲哚美辛呋喃唑酮栓塞肛止痛，起到了肛門病手術全程續貫長效止痛的作用。充分發揮了藥物間正性協同，達到了理想的止痛效果。

總之，改良平衡鎮痛法由于其良好的鎮痛效果及較低的副作用，在臨床上的應用日益廣泛，為術后鎮痛的治療提供了一條較為安全有效的途徑。

[參考文獻]

[1] 胡捷. 肛門病術后鎮痛新概念[J]. 中國肛腸病雜志，2004，24(9):33.

[2] 陳寶安，谷云飛. 肛腸病術后疼痛機理及治療[J]. 中國肛腸病雜志，2004，24(3):34.

[3] 曹吉勛. 中國痔瘺學[M]. 成都:四川科學技術出版社，1985:101.

[4] 劉秋江. 亞甲藍在肛腸科的應用體會[J]. 中國肛腸病雜志，1996，16(3):51.

[5] 梁正恒. 布比卡因亞甲藍長效止痛劑初弱期止痛效果的臨床觀察[J]. 中國肛腸病雜志，1996，16(1):53.

(收稿日期:2009-12-06)