醫(yī)師\\藥師合理用藥之探析

[摘要] 合理用藥的目的是預(yù)防、診斷和治療疾病，調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能，增強(qiáng)體質(zhì)和心理健康，有計(jì)劃的繁殖后代。其要求是了解藥物的兩面性，即藥物治療作用和藥物的不良反應(yīng)，要想達(dá)到藥物完全有利無(wú)害，應(yīng)搞好藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，診斷準(zhǔn)確，合理使用藥物，才能安全有效。

[關(guān)鍵詞] 合理用藥; 安全; 經(jīng)濟(jì); 效果

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)07-79-03

合理用藥是以現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、疾病系統(tǒng)綜合性知識(shí)的理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)暮侠硎褂盟幬铩：侠碛盟幍哪康氖?預(yù)防、診斷和治療疾病，調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能，增強(qiáng)體質(zhì)和心理健康，有計(jì)劃的繁殖后代。意義是:了解藥物的兩面性，即藥物治療作用和藥物的不良反應(yīng)，要想達(dá)到藥物完全有利無(wú)害，搞好藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，診斷準(zhǔn)確，合理使用藥物，才能安全有效。

1 合理用藥的四大要素[安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)(引用綜合知識(shí)與技能)]

1.1 安全性

合理用藥的首要條件是安全，應(yīng)使用作用強(qiáng)、療效高、毒性低、副作用小的藥物，用藥者以最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大的治療效果。

1.2 有效性

醫(yī)生通過(guò)診斷，正確合理使用藥物，達(dá)到以下預(yù)定目的:(1)根據(jù)病源治愈疾病;(2)延緩疾病進(jìn)程;(3)緩解臨床癥狀;(4)預(yù)防疾病發(fā)生;(5)避免有藥品不良反應(yīng)發(fā)生;(6)調(diào)節(jié)人體生理功能。

1.3 經(jīng)濟(jì)性

用較低成本的藥物，取得較高的治療效果。

1.4 適當(dāng)性

根據(jù)適當(dāng)?shù)膶?duì)象、適當(dāng)?shù)募膊。谶m當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)膭┝俊⑦m當(dāng)?shù)耐緩健⑦m當(dāng)?shù)寞煶虘?yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮拍苓_(dá)到最好的治療效果。

2 合理用藥的主要影響因素，決定于醫(yī)師和藥師的兩方面

2.1 醫(yī)師的影響因素

近年來(lái)隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床用藥品種不斷增多，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥的現(xiàn)象。相關(guān)研究報(bào)告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种弧?jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調(diào)查資料表明:全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。其中，用藥最不合理或?yàn)E用現(xiàn)象是抗生素藥物濫用。由此可見，不合理用藥已成為當(dāng)前我國(guó)迫切需要解決的問(wèn)題，醫(yī)師用藥不合理表現(xiàn)以下幾方面。

2.1.1 抗生素聯(lián)合用藥不合理而產(chǎn)生拮抗作用(引用藥理學(xué)) 抗菌藥物按其作用性質(zhì)分為四類:第I類為繁殖期殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類;第II類為靜止期殺菌藥，如氨基糖苷類、多粘菌素類;第III類為速效抑菌藥，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類;第IV類為緩效抑菌藥，如磺胺類等。

部分醫(yī)師為了達(dá)到聯(lián)合用藥效果，對(duì)藥物的藥理知識(shí)的了解不夠，只知道主要治療作用，不注意拮抗作用，將青霉素類、頭孢類與大環(huán)類脂藥物聯(lián)合應(yīng)用;用頭孢類靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)口服羅紅霉素或阿奇霉素分散片;有的用頭孢類和阿奇霉素同時(shí)分別靜脈點(diǎn)滴，頭孢類都屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，他們作用機(jī)理是阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成，對(duì)繁殖期細(xì)菌殺菌作用強(qiáng)，而對(duì)靜止期細(xì)菌作用差，而大環(huán)內(nèi)脂類抗生素作用機(jī)理是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，使β-內(nèi)酰胺類藥殺菌作用減弱而產(chǎn)生拮抗作用，不能達(dá)到有效治療效果。

2.1.2 重復(fù)用藥 有部分醫(yī)師對(duì)藥理知識(shí)的了解不夠，在臨床工作中為了達(dá)到聯(lián)合用藥的目的，如對(duì)患有感冒咳嗽的兒童患者使用以下藥物，如0.9%氯化鈉100mL，注射用頭孢曲松1g，靜脈點(diǎn)滴，0.9%氯化鈉100mL，病毒唑注射液0.1g×3支，靜脈點(diǎn)滴，口服;阿奇霉素干混懸劑0.1g，抗病毒口服液5mL、利巴韋林顆粒150mg，注射用頭孢曲松和阿奇霉素干混懸劑為拮抗性藥物，降低兩藥的療效，可將阿奇霉素干混懸劑改用阿莫西林顆粒，病毒唑注射液、抗病毒口服液、利巴韋林顆粒都是抗病毒藥物，為重復(fù)用藥，由于用藥不合理和重復(fù)用藥，造成耐藥性，浪費(fèi)藥物，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤治療。

2.1.3 藥物的相互作用的影響(引用藥劑學(xué)) 喹諾酮類抗菌藥物是一類人工合成的抗菌藥，作用機(jī)理是抑制細(xì)菌核酸的合成，具有抗菌譜廣、作用強(qiáng)、吸收好，與其他抗菌素藥無(wú)交叉耐藥性的特點(diǎn)，都能產(chǎn)生協(xié)同作用，禁用于哺乳期婦女、孕婦、18歲以下少年及兒童和65歲以上的老人。主要原因是與人體的鈣或食物以及藥物中的鈣產(chǎn)生螯合作用，減少人體對(duì)鈣的吸收，18歲以下易產(chǎn)生軟骨癥，老年人產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥，骨折病人影響骨折愈合。在臨床工作中，有的醫(yī)師對(duì)骨折病人，為了達(dá)到控制感染和增加骨折愈合的目的，用左氧氟沙星注射液0.2g×200mL，生理鹽水250mL和注射用復(fù)方骨肽分別同時(shí)靜脈滴注，復(fù)方骨肽是用健康的豬的四肢骨提取活性鈣的成分的制成注射劑，可促進(jìn)人體對(duì)鈣的吸收，促進(jìn)骨折的愈合和骨的新生，如果用左氧氟沙星與復(fù)方骨肽同時(shí)靜脈滴注，影響人體對(duì)鈣的吸收，阻礙骨折的愈合和骨的新生，所以用喹諾酮類藥物治療骨折病人是不合理的用藥，可選用其他抗菌藥。

2.1.4 劑量過(guò)大 在給藥劑量中，抗生素的應(yīng)用劑量過(guò)大問(wèn)題最為突出，一些醫(yī)生在抗感染治療中急于求成，不適當(dāng)?shù)卦黾觿┝炕虿皇煜に幤返挠梅ㄓ昧浚缒翅t(yī)生給患有支原體和衣原體感染的患者，使用鹽酸多西四環(huán)素片0.1g×400粒，用法:0.3g，Tid，鹽酸多西四環(huán)素片是強(qiáng)效長(zhǎng)效藥物，正確的用法用量是0.1g，Bid，首次加倍，大劑量給藥，使藥物蓄積中毒而導(dǎo)致不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)菌群失調(diào)、二重感染，一種疾病未治愈，又出現(xiàn)藥源性疾病，有的藥物還是增量增毒不增效，

2.1.5 用藥合理，將劑量寫錯(cuò) 某兒科醫(yī)生為5歲哮喘患者用氨茶堿注射液靜滴，由于醫(yī)生的劑量寫錯(cuò)，將75mg寫成0.75g 把劑量擴(kuò)大了10倍，藥師審核處方不認(rèn)真，將2mL:0.25g的氨茶堿注射液3支發(fā)給患者，氨茶堿是一種限劇藥，對(duì)兒童敏感性較高，劑量過(guò)大，可導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重的引起呼吸，心跳停止死亡，后被護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，才避免了一次藥療事故，象這種藥療事故，醫(yī)師，藥師、護(hù)士都要負(fù)有同等的法律責(zé)任。

2.1.6 用藥合理，劑量不合理 在臨床工作中，有的醫(yī)生只了解藥品治療作用，而不了解藥物的劑量對(duì)治療疾病的影響，如:阿司匹林泡騰片的規(guī)格有每片0.1g、0.3g、0.5g，成人的正確用法用量是解熱鎮(zhèn)痛服用0.5g，必要時(shí)每4小時(shí)服一次，抗風(fēng)濕是每次0.5～1g，每日3～4次，預(yù)防血栓形成等心血管方面疾病是每日服用50～100mg，而有的醫(yī)生將用于心血管疾病的劑量0.1g用于成人感冒發(fā)熱的病人，起不到解熱鎮(zhèn)痛的作用而延誤治療。

2.2 藥師的影響因素(引用藥事管理與法規(guī))

藥師是取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師開具的處方進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)、指導(dǎo)患者和監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，其不合理用藥因素主要表現(xiàn)如下。

2.2.1 藥師對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能知識(shí)不熟，不認(rèn)真審核處方或不知道哪些是不合格的處方，不把好處方質(zhì)量關(guān)，照方調(diào)配發(fā)藥，對(duì)于不合格的處方不與醫(yī)師溝通，超劑量的也不拒絕調(diào)配。

2.2.2 調(diào)配處方不嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，未能按處方中藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量、正確調(diào)配，責(zé)任心不強(qiáng)、核發(fā)監(jiān)督審查不力，未認(rèn)真復(fù)核憑估計(jì)或印象直接將藥發(fā)給患者，尤其有些藥品名稱相似，甚至只有一字之差，但它們的藥理作用完全不一樣，有的是同樣一種藥品，如阿司匹林泡騰片，根據(jù)所用劑量不同，所治療的疾病不同，所以藥師在調(diào)配時(shí)沒(méi)有引起重視。

2.2.3 指導(dǎo)不清楚是藥師引起的不合理用藥的主要因素。患者取藥時(shí)，藥師未能按處方的用法用量或注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的問(wèn)題極其應(yīng)急處理辦法向患者交代清楚。未能正確指導(dǎo)患者合理用藥。

3 不合理用藥所造成后果，給患者帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失

3.1 延誤治療或病情加重

延誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致治療失敗，或者藥物治療不徹底使疾病得不到根治，容易復(fù)發(fā)，增加病人的痛苦或治療難度。

3.2 濫用抗菌藥物

使病原微生物產(chǎn)生耐藥性，引起菌群失調(diào)，降低治療效，產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)或一種疾病未治愈又出現(xiàn)新藥源性的疾病，藥物的不良反應(yīng)和藥源性疾病都是用藥不合理或超劑量造成的后果和對(duì)病人產(chǎn)生的危害。

3.3 造成藥療事故

增加患者痛苦，浪費(fèi)醫(yī)藥資源，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 合理用藥的原則

4.1 確定診斷，明確用藥目的

明確診斷是合理用藥的前提。了解病人疾病的性質(zhì)和病情嚴(yán)重的程度，從而選擇有針對(duì)性的藥物和合適的劑量，制訂適當(dāng)?shù)挠盟幏桨福M(jìn)行對(duì)癥治療或?qū)σ蛑委煟珣?yīng)注意不要因用藥而妨礙對(duì)疾病的檢查和診斷。

4.2 制訂詳細(xì)的用藥方案

要根據(jù)藥理學(xué)、藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，全面考慮可能影響該藥作用的一切因素，有利避害。

用藥過(guò)程中既要認(rèn)真執(zhí)行已定的用藥方案，又要隨時(shí)仔細(xì)觀察患者的病情，以求判定藥物的療效和不良反應(yīng)，必要時(shí)采取新的用藥措施。

4.3 少而精和個(gè)體化用藥

特別是特殊人群的用藥，要了解藥物的作用的兩面性，既藥物的治療作用和不良反應(yīng)以及藥物的相互作用，用作用強(qiáng)，療效好，不良反應(yīng)少，以較低成本，較小的風(fēng)險(xiǎn)，取得最大的治療效果。

5 防止不合理用藥的對(duì)策

(1)醫(yī)師、藥師必須對(duì)所用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)、藥物的相互作用、配伍禁忌作全面的掌握，醫(yī)師才能合理用藥，藥師才能監(jiān)督醫(yī)師合理用藥和指導(dǎo)患者合理用藥。

(2)藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方前記、正文和后記是否清晰、完整、規(guī)范，確認(rèn)處方的用藥的合法性，藥師應(yīng)對(duì)醫(yī)師處方用藥的合理性、適應(yīng)性進(jìn)行審核，其內(nèi)容有:①規(guī)定必須做皮試藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏皮試結(jié)果的判斷;②處方用藥與臨床診斷是否相符;③劑量、用法用量是否正確性;④選用的劑型與給藥途徑是否合理;⑤是否有重復(fù)用藥或其它不適應(yīng)用藥情況;⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，嚴(yán)格把好處方質(zhì)量關(guān)。

(3)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，用藥不適宜的，要求醫(yī)師重新開具處方，有超劑量的，用藥不合理的，有配伍禁忌應(yīng)拒絕調(diào)配，及時(shí)告知醫(yī)師更正，嚴(yán)重的按規(guī)定向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

(4)調(diào)劑處方必須做到“四查十對(duì)”準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋和粘貼標(biāo)簽，注明患者的姓名，藥物名稱，用法用量，發(fā)藥時(shí)面對(duì)面的向患者或家屬按每個(gè)藥品說(shuō)明書和處方用法用量以及注意事項(xiàng)要交代清楚，指導(dǎo)患者合理用藥，防止醫(yī)療用藥差錯(cuò)事故的發(fā)生。

(5)搞好處方點(diǎn)評(píng)制度，隨機(jī)抽查處方，由藥事委員會(huì)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合格的處方，給于批評(píng)警告，開展對(duì)抗菌藥物的評(píng)價(jià)。加強(qiáng)合理用藥的科學(xué)研究，定期組織臨床藥學(xué)專家為醫(yī)師作有關(guān)合理用藥新知識(shí)、新進(jìn)展的學(xué)術(shù)報(bào)告，更新醫(yī)師合理用藥的觀念，提高相關(guān)知識(shí)水平;同時(shí)，藥師應(yīng)積極參與臨床實(shí)踐，按照藥學(xué)服務(wù)的理念配合醫(yī)師合理用藥，共同對(duì)患者的用藥治療結(jié)果負(fù)責(zé)，藥師的使命是主動(dòng)負(fù)責(zé)的提供藥物相關(guān)的資料，切實(shí)做好醫(yī)師的監(jiān)督員和把關(guān)員，增進(jìn)藥師與醫(yī)師之間的關(guān)系，相互溝通，共同提高。所以我們每個(gè)醫(yī)務(wù)和藥學(xué)工作者，都要以病人為中心，確保病人的身體健康，把安全用藥放在第一位，切實(shí)做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)暮侠碛盟幬铩?/p>

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(收稿日期:2009-12-22)