面神經管曲面重組在膽脂瘤型中耳炎中的應用

[摘要] 目的 探討64層螺旋CT面神經管曲面重組(CPR)在膽脂瘤型中耳乳突炎中的應用價值。方法 回顧分析經手術病理證實的83例膽脂瘤型中耳乳突炎患者面神經管曲面重組表現。結果 74例患者為單側膽脂瘤，9例為雙側膽脂瘤。共92患耳，包括AustinⅠ度4耳，Ⅱ度10耳，Ⅲ度68耳，Ⅳ度10耳。面神經管CPR發現67耳面神經管骨質破壞，表現面神經管壁骨質模糊、缺損，以鼓室段最多見，占74.6%(50/67)，Austin Ⅲ～Ⅳ度膽脂瘤累及面神經管的比例占88.1%(59/67)。手術發現42耳面神經管骨質缺損。結論 面神經管CPR能準確顯示膽脂瘤型中耳炎繼發的面神經管骨質破壞，可為每位患者術前提供可靠的形態學研究，有效避免術中面神經損傷。

[關鍵詞] 膽脂瘤; 面神經管; 體層攝影術; X線計算機

[中圖分類號] R764.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-13-03

Clinical Application of Curved Multiplanar Reformation of Facial Nerve Canal in Cholesteatomtaous Tympanitis

LONG Fang HU Maoqing LONG Wansheng ZHOU Hongying ZHANG Chaotong LAN Yong

Jiangmen Municipal Central Hospital of Guangdong Province，Jiangmen 529030，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical application value of 64-slice spical CT curved multiplanar reformation(CPR) of the facial nerve canal(FNC) in cholesteatomtaous tympanitis. MethodsThe facial nerve canal CPR images of 83 cases of cholesteatomtaous tympanitis confirmed pathologically were retrospectively analyzed. ResultsSeventy-four of 83 cases showed unilateral cholesteatoma and 9 bilateral cholesteatoma(92 ears in all)，including Austin Ⅰdegree for 4 ears，Ⅱ degree for 10 ears，Ⅲ degree for 68 ears and Ⅳ degree for 10 ears. The FNC bone destruction was detected in 67 ears，showing the FNC bone vague and coloboma，mostly occurred in the tympanic segment which accounted for 74.6%(50/67). Austin Ⅲ～Ⅳ degree of cholesteatoma involving the facial nerve canal accounted for 88.1%(59/67). FNC bone coloboma was detected in 42 ears during operation. ConclusionThe bone destruction of FNC caused by cholesteatomtaous tympanitis can be demonstrated clearly by CPR，which is an excellent method to provide the morphological observation of the FNC of each patient and decrease facial nerve injury.

[Key words]Cholesteatoma; Facial nerve canal; Tomography; X-ray computed

面神經管起自內聽道底部，止于莖乳孔外口，全程為迷路段、鼓室段、乳突段三段和前膝、后膝兩個彎曲，走行迂曲，毗鄰結構復雜。單層CT軸位圖像顯示面神經管范圍有限，冠狀位、斜矢狀位掃描很難在單一層面顯示面神經管全程，且很多病人不能耐受這些體位。近幾年國內對面神經管曲面重組(curved multiplanar reconstruction，CPR)的技術和臨床應用做了一些研究，但未見其在膽脂瘤型中耳炎病例中的詳細報道，本文通過分析83例膽脂瘤型中耳炎病例的面神經管CPR表現，并與術中所見對照，揭示其臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組83例患者，男47例，女36例。年齡11.2～76.5歲，平均年齡(44.6±3.8)歲。臨床癥狀:所有患者均有耳部流膿，病程1個月～22年，伴有耳部疼痛68例、耳鳴40例、頭痛、頭昏35例、聽力下降58例、失聰25耳、面癱19例、耳后骨膜下膿腫2例、耳后瘺管形成2例。外耳道檢查83例伴有不同程度鼓膜穿孔、內陷或增厚，15例外耳道伴有少量淡紅色肉芽組織。所有病例均經手術及病理證實。

1.2 檢查方法

采用TOSHIBA Aquilion 64層螺旋CT，常規行仰臥軸位掃描，掃描基線平行聽上眶線，掃描范圍由巖骨嵴上緣至乳突尖下緣，管電壓120kV，電流350mAs，螺距0.688，掃描時間0.5s/圈，矩陣512×512，原始數據層厚0.5mm，間距0.3mm，以100～120mm小視野(FOV)分別進行雙側耳部高分辨重建。常規行顳骨軸位MPR、矢狀位MPR、冠狀位MPR，重組層厚1.0mm，間隔1.0mm。圖像觀察窗寬4000HU，窗位400～700HU。

1.3 面神經管重組

原始數據傳至工作站，利用Vitrea2軟件進行面神經管多平面曲面重組(CPR)。重組方法:以軸位MPR為參考圖像，在顯示內聽道、迷路段層面上，使用曲面重組功能鍵，激活定義曲線鍵，沿面神經管的走行，一邊翻動層面，一邊將坐標中心移動在該層面面神經管的中央直至莖乳孔層面，這樣就獲得單側曲面重組圖，在該圖象上面神經管全程清晰顯示。以冠狀位、矢狀位MPR為參考圖像的重組方法與軸位基本相同，通常從莖乳孔開始，沿乳突段向上至內聽道，繪制一條沿面神經管走行的CPR圖像。

2 結果

2.1 膽脂瘤的HRCT表現

膽脂瘤發生于硬化型乳突71例，板障型乳突7例，混合型乳突5例。單側膽脂瘤74例，雙側膽脂瘤9例，共92耳。根據膽脂瘤Austin分度法:Ⅰ度4耳，病變局限于上鼓室內;Ⅱ度10耳，病變累及上鼓室及中鼓室;Ⅲ度68耳，病變累及上鼓室、中鼓室及鼓竇;Ⅳ度10耳，膽脂瘤波及中上鼓室及整個乳突氣房系統。HRCT表現膽脂瘤所在部位鼓室、鼓竇入口、鼓竇、乳突區等破壞擴大，邊緣骨質硬化，內見軟組織密度影。

2.2 面神經管CPR表現

CPR圖像共發現面神經管破壞67耳，表現面神經骨管的不連續、缺損或消失(圖1~4)，包括鼓室段破壞50耳，后膝部4耳，鼓室段+后膝部6耳，鼓室段+后膝部+乳突段破壞6耳，全程破壞1耳，其中1例伴有先天性面神經管鼓室段低位。面神經管破壞范圍2～5mm之間24耳，5mm以上至全程破壞43耳。膽脂瘤大小與面神經管破壞部位的對應關系見表1。

2.3 手術所見

術中42耳發現面神經管缺損，目測缺損范圍5mm以上者35耳，5mm以下者7耳，面神經裸露19耳。

3 討論

3.1 面神經管的CPR圖像重組技術

Leonardi等[1]1991年提出面神經管的CT曲面重組設想，直到多層螺旋CT應用于臨床后，面神經管曲面重組技術才得以成熟應用。面神經管CPR能直觀在同一層面上顯示面神經管的全程，為研究面神經管影像解剖及病變提供了良好的影像學檢查方法[2]。面神經管CPR通常以軸位、矢狀位或冠狀位MPR為參考圖像，在MPR參考圖像上使用曲面重組功能鍵，激活定義曲線，沿面神經管走行，一邊翻動層面，一邊將坐標中心移動在該層面面神經管的中央，繪制一條沿面神經管走行的曲線，劃線方向可以從內聽道至莖乳孔，也可以從莖乳孔至內聽道，這樣可獲得單側面神經管曲面重組圖，在該圖像上面神經管全程清晰顯示。面神經管在CPR圖像上表現為內為軟組織密度的連續骨管。CPR技術是非閾值依賴重組，重組圖像的密度值與原始圖像一致，能反映面神經管內、管壁的細微改變，準確顯示面神經管骨壁破壞，并測量其范圍。有研究顯示，CPR對面神經管各段長度和直徑的測量與解剖測量結果一致，對正常耳面神經管顯示率為100%，對面神經管變異顯示率也達100%[2-3]。64層螺旋CT具有亞毫米的高空間分辨率和各向同性掃描等優勢，其圖像后處理功能也更加完善，利用其后處理技術可以完整顯示顳骨內面神經骨管結構。本組采用0.688的小螺距掃描，容積數據采用100～120mm小FOV單側顳骨重建，0.5mm層厚、0.3mm間隔重疊重建，使得X軸、Y軸像素縮小，Z軸分辨率進一步提高，重組圖像與直接掃描圖像無明顯差別。對面神經管重組采用以軸位、矢狀位、冠狀位MPR為參考圖像的CPR重組，92耳面神經管全程均得以顯示。

3.2 膽脂瘤破壞面神經管的CT表現

膽脂瘤非真性腫瘤，而是一種內襯鱗狀上皮充滿角質脫屑及膽固醇結晶等物的囊性結構，分先天性與獲得性兩類，獲得性膽脂瘤占中耳膽脂瘤的98%。膽脂瘤的好發部位以上、中鼓室和鼓竇區最多見，面神經管的鼓室段與該區域耳蝸、水平半規管等毗鄰，當膽脂瘤破壞周圍骨質時，容易破壞面神經管。HRCT具有優良的密度分辨率，圖像清晰，采用薄層掃描及骨算法可清晰顯示耳部的正常細微解剖結構，及早發現微小異常病理改變。HRCT掃描及CPR圖像重組能顯示面神經管破壞的范圍、病變與面神經管的關系[4]。本組67耳見面神經管破壞，在CPR圖像上表現面神經骨管的骨質缺損、模糊，完整性消失，局部被軟組織密度影占據，以面神經管鼓室段破壞最多見，占74.6%(50/67)，其次為后膝部和乳突段，迷路段較少。膽脂瘤越大，面神經管受累幾率越大，本組病例中Austin Ⅲ～Ⅳ度膽脂瘤累及面神經管的比例占88.1%(59/67)，其中13耳為多節段受累破壞，研究發現面神經管CPR是顯示面神經管病變最好的方法。

3.3 臨床意義

膽脂瘤破壞面神經管后，可直接累及面神經，也可能與面神經粘連，術中分離要格外小心以免損傷面神經，因此術前檢查顯示面神經管是否受累以及受累范圍，有無先天性變異，對減少手術并發癥至關重要[5~6]。本組應用64層螺旋CT行顳骨高分辨薄層掃描，利用CPR技術對面神經管進行圖像重組，在一幅圖像上顯示單側面神經管全貌，直觀地、清晰地顯示面神經管骨質缺損的部位及范圍、面神經管與周圍解剖結構的關系，92耳膽脂瘤患耳中共發現67耳有面神經管破壞，發生率達72.8%，42耳面神經管破壞術中得到證實，符合率達62.7%(42/67)。其中35耳破壞范圍在5mm以上，7耳破壞范圍在5mm以下，1例伴有面神經管低位也在術中證實。25耳術中未發現面神經管破壞情況，分析原因可能是由于面神經管位置比較隱蔽，小范圍的鼓室段下壁破壞術中不易發現，且術前CT提示有面神經管的破壞，手術時術者為避免面神經損傷而沒有直接接觸或探查面神經管。因此，筆者認為無論面神經管破壞范圍多大，都應引起臨床注意，尤其是破壞范圍在5mm以上時術中更應謹慎。本組病例術中均未損傷面神經，術后均無面癱，術前面神經管CPR對術中面神經保護發揮了一定的作用，也得到了耳鼻喉科醫生的認可。面神經管破壞與面癱有密切關系，術前19例有面癱癥狀的患者，術中除發現面神經管骨質缺損外還發現面神經裸露。另外，面神經管小的骨質破壞與面神經管裂缺難以鑒別，膽脂瘤型中耳炎患者既可存在面神經管裂缺，也可因病變導致骨壁缺損。由于面神經外膜的屏障作用，雖不一定會引起面癱，但都有重要的臨床價值[7]，術中在面神經管裂缺或骨質破壞區域的任何操作，如注入局麻藥、填塞碘仿紗條、清除與裂缺處面神經相粘連的病灶都可能損傷面神經而導致面癱發生。

[參考文獻]

[1] Leonardi M，Righini A，Agati R，et al. Curved reformatted images of head scans[J]. J Comput Assist Tumor，1991，15(6):1074-1076.

[2] 宋光義，韓丹，劉俊華，等. 面神經管變異的多層螺旋CT曲面重建與解剖對照研究[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(16):733-736.

[3] Marangos N，Berlis A. High resolution computerized tomography of the petrous bones in a bone algorithm and 2D reconstruction for evaluation of the facial nerve canal[J]. HNO，1995，43(12):732-736.

[4] Mafee MF. MRI and CT in the evaluation of acquired and congenital cholesteatomas of the temporal bone[J]. J Otolaryngol，1993，22(4):239- 248.

[5] 吳任國，唐秉航，何亞奇，等. 面神經管病變的多層螺旋CT評價[J]. 醫學影像學雜志，2007，17(19):916-918.

[6] 冷同嘉，李霞，趙守琴，等. 耳畸形手術的面神經防護[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1997，32(1):13-15.

[7] 張安全，鄧英武. 面神經管裂缺處面神經管組織學觀察[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(4):210-212.

(收稿日期:2010-01-05)