膀胱低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤臨床病理分析

[摘要] 目的 探討膀胱低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤(PUNLMP)的臨床病理特征。方法 對10例PUNLMP臨床病理資料及HE切片分析并復習相關文獻。結果 在10例PUNLMP中，男7例，女3例，年齡36～74歲，平均60.6歲。其中復發2例(20%)，復發后病理沒有進展。結論 PUNLMP有較高的復發率，很少會進展為癌，但手術后必須進行長期的隨訪。

[關鍵詞] 膀胱腫瘤; 低惡潛能; 臨床; 病理

[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-75-02

Low-grade M alignant Potential Papillary Urothelial Neoplasm:A Clinical Pathological Analysis

KAI Jinyun LIU Zhongping LIU Jun

Department of Pathology，Anhui Provincial Friendship Hospital，Hefei 230011，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinicopathological features of low m alignant potential papillary urothelial neoplasm(LMPPUN). MethodsThe clinicopathological data of LMPPUN and HE sections were analyzed and the relevant literatures were reviewed. ResultsTen cases of LMPPUN(7 males;3 females，ranging from 36 to 74 years，average 60.6 years) were observed in this study. Recurrence occurred in 2 cases(20%). No progression was detected after the recurrence by pathological examination. ConclusionLMPPUN has a higher recurrence rate(20%) and rarely progresses to carcinoma，and however，a long-term follow-up is needed after surgery.

[Key words]Bladder neoplasms; Low m alignant potential; Clinical pathology

膀胱低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤(papillary urothelial neoplasm of low m alignant potential，PUNLMP)是一種低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤，是WHO及國際泌尿病理協會(ISUP)在1998年共同提出的一個新的膀胱腫瘤類型，并在2004年WHO腫瘤病理學及遺傳學分類膀胱腫瘤組織學分類中繼續保留這一介于良、惡性腫瘤之間的類別。然而有學者認為PUNLMP的分類增加了組織學分類的復雜性而且并不能準確反映腫瘤的生物學行為[1]，隨著分子機制、基因和臨床知識的積累，可能需要進一步修訂，對本分類做進一步改進或修正。這則一定要依據于對腫瘤預后判斷的研究[2]。無論如何修改，PUNLMP作為乳頭狀瘤-低惡性癌中間的特殊類型，其組織學形態及特點都將客觀存在，并被人們關注[3]。為此筆者對2005年1月～2008年12月本院治療的10例PUNLMP的患者進行了分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2005年1月～2008年12月泌尿外科收治的膀胱腫瘤患者共45例，其中PUNLMP10例。10例患者中男性7例(70%)，女性3例(30%)，男女比例2.3∶1。年齡36~74歲，平均60.6歲。臨床表現為全程無痛性血尿4例，下尿路刺激癥狀4例，2例常規體檢發現。膀胱鏡檢查腫瘤呈乳頭狀5例，息肉狀3例，細顆粒狀2例。7例單發，3例多發。

1.2 方法

所有標本均用4%中性甲醛液固定，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。重新復習活檢和切除腫瘤的HE切片，并按WHO(2004)泌尿系統腫瘤中ISUP的分類標準進行病理分類[2]。在本院檔案室收集患者的臨床資料，然后整理和分析資料，電話隨訪患者治療和復發的情況，復習近幾年相關文獻。

2 結果

PUNLMP瘤體較小，本組資料腫瘤直徑在0.5~3cm之間，平均1.2cm，鏡下見乳頭狀結構(封三圖5)，乳頭分離，但偶爾有融合。乳頭表面被覆尿路上皮細胞，極性幾乎沒有變化(封三圖6)，垂直于基底膜，基底細胞的排列呈柵欄狀，可見核分裂像，少且位于基底部。增生細胞層次達8~15層，細胞圓形或卵圓形，大小一致，未見明顯核仁，位于表層的傘細胞存在，少數部位缺失。PUNLMP病理確診后全部經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)，術后全部行絲裂霉素膀胱內灌注(絲裂霉素40mg加生理鹽水100mL，1次/周，8次后改為1次/月，計12次)治療。隨訪時間3~36個月，平均15個月，其中2例復發均為多發性病灶，復發時間為術后3個月和6個月，復發后病理沒有進展。

3 討論

3.1 臨床和病理特征

多數患者出現肉眼血尿或鏡下血尿，膀胱鏡檢查通常可見1~2cm的腫瘤，使人聯想到“漂浮在大海中的海草”。本組10例患者中4例出現血尿，腫瘤大小在0.5~3cm之間，平均1.2cm。鏡下呈現分離的乳頭狀結構，偶爾有乳頭融合。融合的乳頭細胞極性完好，與基底膜垂直，細胞無大小不等，圓形或卵圓形，異型不明顯，無核仁。表層傘細胞在少數乳頭呈斷續狀，甚至缺失，但細胞極性和細胞核無異型變化。中表層細胞未見核分裂像。

3.2 鑒別診斷

PUNLMP與尿路上皮乳頭狀瘤鑒別[4]:尿路上皮乳頭狀瘤乳頭分離不融合，傘細胞完整保存，被覆尿路上皮細胞層數少，一般為4~5層，細胞無異型，無核分裂像。PUNLMP的上皮厚度增加，細胞層數一般為8~15層，核分裂像罕見，位于基底部。

PUNLMP與低級別乳頭狀尿路上皮癌(LGPUC)鑒別:LGPUC輕度細胞擁擠且極向紊亂，細胞核大小不等、形態不規則及染色質分布異常，可見小核仁，核分裂像偶見，可見于任何層次。PUNLMP細胞排列規則，細胞核大小一致，圓形或卵圓形，形態規則，染色質分布均勻，未見核仁，核分裂像罕見，位于基底部。PUNLMP由于細胞異形性輕微而難以經尿細胞學診斷，而大多數低度惡性的癌則可以用細胞學診斷[1]。對一些鑒別較困難的病例可以使用免疫組化鑒別，幾乎所有(92%)的PUNLMP CK20陽性細胞局限在表層，這同正常尿路上皮CK20表達形式相同，大部分LGPUC在深層或全層細胞CK20均有表達，故CK20可作為兩者鑒別診斷的標記物之一[3]。還有其他一些標志物Ki-67和P53的表達，從PUNLMP、低級別癌到高級別癌逐漸升高，并在這三者之間差異有統計學意義，而且Ki-67的表達與腫瘤的復發和進展存在相關[5]。

3.3 治療與預后

PUNLMP患者預后較好，腫瘤復發率較高但明顯低于非浸潤性乳頭狀癌，極少數病例在初診數年后出現其他高級別和/或分期的腫瘤。在報道的95個病例中，35%的腫瘤復發，但無1例進展[2]。王浩飛等[5]的報道中41例PUNLMP有6例(15%)復發，但復發后無病理進展。本組10例中有2例多發病灶復發，復發時間最短3個月，最長6個月，復發后病理均沒有進展，所以用“低度惡性潛能”這一稱謂來取代“癌”是恰當的，可以減輕診斷癌給患者帶來的心理恐慌。腫瘤經尿道完全切除是治療的主要選擇，多發病灶可能會增加患者的復發。10例術后全部行絲裂霉素膀胱內灌注以期減少復發，本組有2例多發病灶藥物灌注治療過程中復發，對膀胱內藥物灌注是否能降低復發率或延長復發時間還有待進一步研究。也有研究者認為抗癌藥物膀胱內灌注雖可降低復發率，但不能有效防止腫瘤進展，多數患者不能受益，故不推薦為常規療法[6]。PUNLMP與低級別尿路上皮癌并存時按癌處理。對于形態學符合PUNLMP的診斷，同時伴有以下情況之一者，提示預后不佳:腫瘤多發，直徑>3cm，p53基因突變型表達陽性，DNA多倍體，CK20異常表達，Ki-67高陽性表達等。存在以上情況是否要將腫瘤歸為癌尚有待進一步討論，對有這些情況之一者，臨床需進行密切隨訪[4]。我們建議術后每3~6個月復查膀胱鏡和活檢，2年內未復發者改為每年1~2次，連續3~10年或更長時間。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-12-23)