單側(cè)連續(xù)腰麻對(duì)股骨頭置換術(shù)老年冠心病患者心肌損傷的研究

[摘要] 目的 通過(guò)檢測(cè)血液中心肌鈣蛋白和心肌酶，評(píng)價(jià)單側(cè)連續(xù)腰麻(UCSA)對(duì)行股骨頭置換術(shù)的老年冠心病患者心肌損傷情況。方法 選擇行股骨頭置換術(shù)老年冠心患者62例，年齡65～80歲，ASAⅡ級(jí)，隨機(jī)分成UCSA組(Ⅰ組)和CEA組(Ⅱ組)，每組31例。用針刺法測(cè)定阻滯范圍及平面，監(jiān)測(cè)記錄麻醉前后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化及心電圖ST段改變情況。在麻醉前、術(shù)后6h、術(shù)后第1天采集靜脈血，測(cè)定心肌鈣蛋白I(CTnI)、肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同功酶(CK-MB)。結(jié)果 Ⅰ組麻醉范圍僅限于手術(shù)側(cè)T10以下;與T0比較，Ⅰ組麻醉后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2無(wú)顯著變化(P>0.05)。與Ⅰ組比較，Ⅱ組MAP在T3～6下降(P<0.05);CTnI在Ⅰ組處于低值≤(0.25±0.03)μg·L-1，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)無(wú)顯著變化(P>0.05)。Ⅰ組CTnI陽(yáng)性1例，Ⅱ組3例。兩組與麻醉前比較，CK、CK-MB于術(shù)后6h、術(shù)后第1天升高(P<0.05)。結(jié)論 UCSA鎮(zhèn)痛完善，循環(huán)功能平穩(wěn)，用于股骨頭置換術(shù)老年冠心病患者不引起心肌損傷。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)連續(xù)腰麻; 老年冠心病; 心肌鈣蛋白I; 肌酸激酶; 肌酸激酶同功酶

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)07-23-03

Study of Unilateral Continous Spinal Anesthesia Effecting Myocardial Injury Coronary Heart Disease in Elderly Patients Undergoing Hip Replacement

LI Gang CHEN Jie ZHANG Zhihui CHEN Huihao CHEN Chuanyi HE Zhuliang GONG Yan CHEN Guozhen

Department of Anesthesiology，Dongguan Chinese Traditional Medicine Hospital，Dongguan 523005，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the myocardial injury of using unilateral continous spinal anesthsia(UCSA) on coronary heart disease in elderly patients undergoing hipreplacement through checking cardiatroponin I(CTnI) and myocardial enzyme.MethodsSixty-two ASA Ⅱ patients aged 65～80 year were randomly divided into two group:UCSA group(Ⅰ，n=31 and continuous epidural anesthesia (CEA、Ⅱ，n=31). The range and level of sensory block were measured，MAP、HR、SpO2 of pre-anesthesia and post-anesthesia were monitored. ST variation in ECG was recorded. Blood samples were taken before anesthesia，6h after surgery and on the 1st postoperative day for determination of blood CTnI，CK and CK-MB activities. ResultsThe range of block was only on the operation side and the level of block was lower in the group Ⅰ. MAP in the group Ⅱwas slightly decresed at T3～6. In the group Ⅰ CTnI was at low level andwas not significant at each time point. CTnI positive 1 case in the group Ⅰ(3 cases in the group Ⅱ). CK and CK-MB increased significantly at 6h after operation and on the 1st postoperative day. The difference between the two groups was not significant. ConclusionUCSA has better analgesia and stable hemodynamics，does not causes myocardial injury on coronary heart disease in elderly people undergoing hip replacement.

[Key words]Unilateral continuous spinal anesthesia; Coronary heart disease in elderly people; Cardiatroponin I; Creatine Kinase; Creatine kinase isoenzyme

老年人冠心病引起的循環(huán)系統(tǒng)功能改變可因手術(shù)麻醉的影響而加重，圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率可高達(dá)41%[1]，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒山档褪中g(shù)麻醉期心血管事件的發(fā)生率。單側(cè)連續(xù)腰麻(UCSA)對(duì)行股骨頭置換術(shù)的老年冠心病患者心肌血供和心肌損傷情況的影響，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少，尚需進(jìn)一步探討。本研究通過(guò)檢測(cè)血液中心肌鈣蛋白I(CTnI)、心肌酶及心電圖ST段變化，評(píng)價(jià)在UCSA麻醉下行股骨頭置換術(shù)的老年冠心病患者心肌損傷情況。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇已確診為冠心病并行股骨頭置換術(shù)的老年患者62例，男性26例，女性36例，年齡65～80歲，體重46～70kg，ASAⅡ級(jí)，NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證隨機(jī)分成UCSA組(Ⅰ組)和硬膜外麻醉組(CEA、Ⅱ組)，每組31例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前經(jīng)擴(kuò)冠、降脂、改善心肌營(yíng)養(yǎng)及代謝等治療;合并有糖尿病者應(yīng)用降糖藥控制血糖<7.8mmol/L;合并有高血壓者口服降壓藥控制血壓<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。上述藥物治療至手術(shù)日晨。

1.3 麻醉方法

兩組患者麻醉前30min魯米那0.1肌肉注射，入室后監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2、HR，面罩吸氧流量3L/min，開(kāi)放1組靜脈通道，麻醉前輸入林格液500mL，術(shù)中根據(jù)循環(huán)指標(biāo)及出血情況補(bǔ)充晶、膠體液或濃縮紅細(xì)胞液。Ⅰ組側(cè)臥于水平位手術(shù)床，患肢在上(在麻醉和手術(shù)期間該體位保持不變)，選擇L2.3間隙，以改良Tuohy穿刺針行硬膜外穿刺，成功后使用連續(xù)腰麻(CSA)導(dǎo)管(Spinocath導(dǎo)管，德國(guó)B.Braun公司)通過(guò)Tuohy針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯后將CSA導(dǎo)管向頭側(cè)置入4cm，見(jiàn)腦脊液流出后注入0.375%羅哌卡因輕比重液(0.75%羅哌卡因和注射用水1︰1體積混合)1mL，速率0.05mL/s，注藥后5～10min用針刺測(cè)試痛覺(jué)阻滯平面，如未達(dá)到T10則追加上述液0.5～1mL，術(shù)中每隔1h追加1mL。Ⅱ組仍選擇L2.3間隙行硬膜外腔穿刺，向頭側(cè)置管4cm，注入1.5%利多卡因3mL試探量，觀察5min無(wú)全脊麻現(xiàn)象后注入0.5%羅哌卡因7mL，用針刺法測(cè)試痛覺(jué)阻滯平面，如未達(dá)到T10追加上述液3mL。麻醉后如HR<60次/min，視為心率緩慢，則靜脈注射阿托品0.5mg;如平均動(dòng)脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)值的30%或BP<90/60mmHg視為低血壓，則靜脈注射麻黃素6～12mg;如ST段水平下移>0.1mV持續(xù)時(shí)間>3min或ST段抬高>0.1mV視為心肌缺血損傷，則硝酸甘油0.5～1.0mg舌下含服或(1～5)μg/(kg·min-1)靜脈泵注。兩組患者均行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方曲馬多800mg+芬太尼0.3mg+生理鹽水共100mL，首劑5mL，輸注速率2mL/h，患者自控單次劑量0.5mL，間隔時(shí)間15min，術(shù)后鎮(zhèn)痛2d。

1.4 觀察指標(biāo)

于麻醉前、術(shù)后6h和術(shù)后第1天取靜脈血測(cè)定CTnI、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)。CTnI采用化學(xué)發(fā)光法，用美國(guó)貝克曼ACCESS型發(fā)光儀測(cè)定，試劑美國(guó)貝克曼，CTnI>0.78μg·L-1為心肌損傷(即CTnI檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性);心肌酶測(cè)定CK采用速率法、CK-MB采用免疫抑制法，用美國(guó)貝克曼CX9型自動(dòng)生化儀，試劑美國(guó)立德曼;用針刺法測(cè)定阻滯范圍及平面;記錄麻醉前(T0基礎(chǔ)值)和注入首劑局麻藥后1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、30min(T5)、60min(T6)、90min(T7)、術(shù)畢(T8)各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2;監(jiān)測(cè)記錄術(shù)中發(fā)生ST段改變例數(shù);記錄術(shù)中液體出入量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，組間比較采用多因素方差分析，再行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、NYHA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量和輸液量比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛阻滯平面比較

Ⅰ組鎮(zhèn)痛僅限手術(shù)側(cè)最高感覺(jué)阻滯平面T10(T9～T12)，較Ⅱ組T8(T5～T11)低(P<0.05)。

2.3 循環(huán)呼吸變化

麻醉前兩組間MAP、HR、SpO2比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。與T0比較，Ⅰ組麻醉后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2無(wú)顯著性差異(P>0.05)。與Ⅰ組比較，Ⅱ組MAP在T3～6降低(P<0.05)。Ⅱ組HR、SpO2在組間及組內(nèi)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)CTnI、CK及CK-MB變化

CTnI在兩組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)及組間各相應(yīng)時(shí)點(diǎn)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，Ⅰ組CTnI處于低值≤(0.25±0.03)μg·L-1，Ⅰ組CTnI陽(yáng)性1例，Ⅱ組3例;兩組與麻醉前比較，CK、CK-MB在術(shù)后6h及術(shù)后第1天均升高，有顯著性差異(P<0.05或P<0.01);組間CK、CK-MB各相應(yīng)時(shí)段無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 兩組ST段變化

Ⅰ組ST段無(wú)改變;Ⅱ組6例出現(xiàn)明顯ST段改變，有顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

老年冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力和代償能力差，手術(shù)和麻醉的影響都將進(jìn)一步累及心肌供氧和耗氧的平衡，易發(fā)生心肌缺血、損傷，甚至心肌梗塞。CEA是下肢手術(shù)常用的麻醉方法，但老年患者硬膜外腔容量減少，易阻滯平面寬，引起循環(huán)功能抑制、血壓下降，使冠脈灌注量減少而影響心肌血供，且時(shí)有麻醉不完善，致心血管應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，增加心臟后負(fù)荷和心肌耗氧量，對(duì)行股骨頭置換術(shù)的老年冠心病患者尤為不利。傳統(tǒng)單次腰麻(SA)，由于老年患者脊神經(jīng)根內(nèi)交感神經(jīng)對(duì)局麻藥特別敏感，交感縮血管纖維被阻滯后，小動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少，每搏心輸出量降低，心率減慢，麻醉范圍廣泛，致嚴(yán)重低血壓影響心肌供血，不利于老年冠心病患者。用微導(dǎo)管連續(xù)腰麻技術(shù)，可通過(guò)腰麻導(dǎo)管分次給藥，每次用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，心率血壓相對(duì)穩(wěn)定，可用于老年患者伴心血管異常的下肢手術(shù)[2]。Ⅰ組采用0.375%羅哌卡因輕比重液在患肢向上的體位通過(guò)Spinocath導(dǎo)管小劑量分次緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔的UCSA技術(shù)，主動(dòng)將阻滯范圍調(diào)整至手術(shù)側(cè)T10以下，與Ⅱ組比較，麻醉效果滿意，鎮(zhèn)痛完全可靠，血壓穩(wěn)定(P<0.05)，既降低心肌耗氧量又保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及心肌氧供，對(duì)老年冠心病患者有積極意義。

CTnI是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，僅定位于心臟中。CTnI在正常健康人血清中濃度很低，當(dāng)心肌缺血或損傷時(shí)可釋放入血，4～6h后濃度升高。CTnI是診斷心肌損傷、心肌梗塞最敏感和最具特異性的生化指標(biāo)[3~5]。Ⅰ組麻醉前后CTnI處于低水平，ST段無(wú)明顯改變;Ⅱ組術(shù)后6h、術(shù)后第1天CTnI較麻醉前略高，但仍在正常范圍，組內(nèi)及組間無(wú)顯著差異(P>0.05)。上述提示Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果好，完全阻斷了應(yīng)激反應(yīng)引起的心臟負(fù)荷和心肌耗氧的增加，且阻滯范圍局限，對(duì)循環(huán)功能干擾輕微，血壓心率穩(wěn)定，檢測(cè)CTnI水平低，不致產(chǎn)生老年冠心病患者心肌損傷，其結(jié)果與史忠等觀點(diǎn)相符[6]。Ⅱ組麻醉后CTnI值略高，且有3例CTnI陽(yáng)性，6例ST段改變，可能是由于CEA麻醉管理不善，鎮(zhèn)痛不完全，血壓下降影響冠脈灌注致心肌微小損傷。關(guān)于CEA可能致老年冠心病患者心肌微小損傷，本課題還不能提供充分資料，有待臨床進(jìn)一步研究。

CK、CK-MB動(dòng)態(tài)升高被認(rèn)為是急性心肌損害的指標(biāo)之一，但并非心臟所獨(dú)有，也存在于骨骼肌細(xì)胞，骨骼肌損傷也可引起不同程度升高。CK、CK-MB在兩組間相應(yīng)時(shí)段無(wú)顯著性差異，兩組術(shù)后6h、術(shù)后第1天有所升高，可能是由于下肢手術(shù)造成肌肉組織損傷所致，提示特異性不及CTnI。

綜上所述，UCSA鎮(zhèn)痛完善，麻醉范圍局限，循環(huán)呼吸功能平穩(wěn)，用于股骨頭置換術(shù)老年冠心病患者不致引起心肌損傷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳宇. 圍術(shù)期心肌缺血的診斷及治療[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1999，20(4):223.

[2] 莊心良，曾田明，陳柏鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1088.

[3] Adams JE Ⅲ，Schechtman KB，Landt Y，et al. Comparable detection of acute myocardial infarction by MB creatine kinase and cardiac tropnin I[J]. Clin Chem，1994，40:1291-1295.

[4] Adams JE Ⅲ，Sicard GA，Allen BT，et al. Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurement of cardiac tropnin I[J]. N Engl J Med， 1994，330:670-674.

[5] Adams JE Ⅲ，Davila Roman VG，Bessy PO，et al. Improved detection of cardiac tropnin I[J]. Am Heart J，1996，131:308-312.

[6] 劉懷瓊，葛衡江，鄧小明. 實(shí)用老年麻醉學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:64.

(收稿日期:2009-12-22)