直腸癌全直腸系膜切除術后吻合口瘺的原因與處理

[摘要] 目的 探討直腸癌全直腸系膜切除術(TME)后吻合口瘺發生的原因、預防及處理方法。方法 對我院2004年6月～2008年6月150例中低位直腸癌行全直腸系膜切除術(TME)的臨床資料進行回顧性分析。結果 150例直腸癌中19例發生吻合口瘺，發生率為12.7%，15例經保守治療治愈，4例手術治療治愈。結論 吻合口瘺是中低位直腸癌前切除術后常見的并發癥，通過術前調整個人的營養狀況、良好的腸道準備、術中嚴格的操作、術后保持骶前引流通暢等能降低吻合口瘺的發生。對吻合口瘺的患者以保守治療為主大多能治愈，若保守治療無效，則選擇合適時機行結腸造口以轉流糞便，待瘺口封閉后再次手術還納造口。

[關鍵詞] 直腸癌; 全直腸系膜切除術; 吻合口瘺

[中圖分類號] R731 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-16-03

Cause and Treatment of Anastomotic Leakage following Total Meaorectal Excision in Rectal Cancer

CHEN Hui

Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350004，China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the cause，prevention and treatment of anastomotic leakage following total meaorectal excision(TME) in rectal cancer. MethodsA retrospective analysis was made of clinical data of TME of 150 cases of low rectum cancer in our hospita1 from June 2004 to June 2008. ResultsOf all 150 cases，anastomotic leakage occurred in 19 cases，with the occurrence rate of 12.7%，15 cases were cured by non-surgery treatment and 4 cases were cured by surgery. ConclusionAnastomotic leakage in low rectal cancer is a common complication after low anterior resection，caused by multiple factors. Most cases of anastomotic leakage are able to be cured by using conservative treatment，and if the conservative treatment fails，then select the appropriate time to carry out colostomy for faeces and no stoma returns until the fistula is closed.

[Key words]Rectal cancer; Total meaorectal excision; Anastomotic leakage

隨著近年來人們對直腸解剖結構、直腸癌生物學行為認識的逐漸深入以及醫療器械的不斷發展，直腸癌的外科治療方法亦不斷改進。自1993年將TME作為治療直腸癌的標準術后，經多年實踐研究，TME能降低直腸癌局部復發率，使中低位直腸癌保肛率的安全性大大提高，患者的生活質量大大改善，但吻合口瘺的發生率也隨之上升。TME術后吻合口瘺不但造成病人身心痛苦，經濟費用增高，而且也是圍手術期死亡的主要原因。本文對我院4年來150例直腸癌全直腸系膜切除術后發生吻合口瘺的原因及防治探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年6月～2008年6月行中低位直腸癌TME保肛術150例，其中男108例，女42例。年齡27～82歲，中位年齡58.3歲。大體類型:腫塊型45例，浸潤型19例，潰瘍型86例。病理類型:乳頭狀管狀腺癌92例，黏液腺癌及印戒細胞癌58例;分化類型:高分化腺癌42例，中分化腺癌70例，低分化腺癌38例。Dukes分期:A期20例，B期78例，C期48例，D期4例。腫瘤下緣距肛緣<7cm患者53例，>7cm患者97例。腫瘤直徑>3cm 87例，≤3cm 63例。術前化療6例，不全腸梗阻14例，慢性阻塞性呼吸系統疾病23例。血色素低于90g/L 18例。白蛋白<30g/L 27例。糖尿病17例、吸煙78例、酗酒13例、高血壓和(或)并心臟病19例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 檢查心、肺、肝、腎功能，了解患者全身狀況，糾正貧血(Hb達到90g/L以上)或低蛋白血癥(白蛋白均達到30g/L以上)，伴有糖尿病、高血壓及阻塞性肺病等基礎疾病者，均術前作對應處理使其能耐受手術。術前3日開始口服甲硝唑0.2g，每日3次;丁胺卡那霉素1.0g，每日3次;維生素K1 10mg肌注，每日1次;腸道準備3～5d;術前清潔灌腸;術前預防性靜脈滴注抗生素。

1.2.2 手術方式 按常規術式操作，直腸全系膜切除，并充分游離左半結腸減少吻合口張力。保護切緣血管，剔除吻合腸管周圍軟組織。近端至腫塊上緣10cm以上，遠端至腫塊下緣2cm以上，并清掃相應范圍的淋巴結。在遠端擬切除線用閉合器封閉遠端，助手用碘伏原液沖洗遠段直腸、肛管后，經肛門置入吻合器作乙狀結腸直腸端端吻合。吻合完成后作注氣試驗或行腸鏡檢查證實吻合良好，盆腔內放置雙腔管從腹膜外引出，持續負壓引流7～10d。

1.2.3 術后處理 術后均靜脈滴注抗生素5～7d，根據患者全身狀況給予營養支持。肛門排氣后拔除胃管，飲食從全流質、半流質到軟食漸次進行;術后病理檢查證實上下切緣均未見癌細胞。

若術后患者出現發熱，且引流管的引流液突然增多，有糞便或腸內容物排出即可診斷吻口瘺，肛診可明確吻合口瘺的部位。

1.3 統計學處理

采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例均1次吻合成功。150例直腸癌患者中發生吻合口瘺19例，占12.7%。98例男性中17例，52例女性中2例(χ2=5.598，P<0.05);腫瘤下緣距肛緣<7cm患者63例中發生吻合口瘺15例，>7cm患者97例中4例(χ2=14.8，P<0.05);腫瘤直徑>3cm 87例中14例，≤3cm 63例中5例(χ2=2.20，P>0.05);吸煙78例中共發生吻合口瘺14例，非吸煙72例中共發生吻合口瘺5例(χ2=4.098，P<0.05);酗酒33例中共發生吻合口瘺8例，非酗酒117例中11例(χ2=5.12，P<0.05);糖尿病17例中發生吻合口瘺9例，非糖尿病133例中10例(χ2=28.11，P<0.05);血色素低于90g/L 18例、白蛋白低于30g/L 27例中共發生吻合口瘺16例，血色素高于90g/L 132例、白蛋白高于30g/L 123例中共發生吻合口瘺3例(χ2=99.73，P<0.005);乳頭狀管狀腺癌92例中發生吻合口瘺11例，黏液腺癌及印戒細胞癌58例中發生吻合口瘺8例(χ2=0.108，P>0.05);高分化癌42例中3例，中分化癌70例中9例，低分化癌38例中7例(χ2=2.29，P>0.05);20例DukesA期中發生吻合口瘺3例，78例DukesB期中發生吻合口瘺7例，48例DukesC期中發生吻合口瘺8例，4例DukesD期中發生吻合口瘺1例(χ2=2.30，P>0.05);6例術前化療發生吻合口瘺3例(χ2=3.85，P<0.05);8例急診手術中吻合口瘺6例，142例限期手術中吻合口瘺13例(χ2=204.4，P<0.05)。

吻合口瘺發生于術后3～4d 3例，術后5～7d 11例，術后8～l4d 4例，>14d 1例。15例行保守治療后愈合，療程15～38d，平均22d。4例行二期手術，作橫結腸造口轉流糞便，3～6個月后鋇劑灌腸檢查發現吻合口瘺已封閉再還納造口。

3 討論

吻合口瘺是直腸癌全直腸系膜切除術(TME)后最主要的早期和嚴重并發癥之一，可分為臨床及亞臨床兩類，后者無臨床癥狀，只能通過腸鏡或腸道造影診斷[1]。有臨床癥狀者主要表現為術后盆腔引流液渾濁、有糞汁及異味;不明原因的體溫升高、血白細胞計數高、腹膜炎等。本組150例術后19例出現吻合口瘺，發生率為12.7% ，陳良斌[2]報道其發生率為11.5%，Eckmann等[3]報道發生率為10%～20%。

3.1 術后引起吻合口瘺的原因

從本文結果我們可以看出直腸癌全直腸系膜切除術(TME)后發生吻合口瘺的原因主要有以下幾點:

(1)全身營養狀況差:病人合并貧血、低蛋白血癥及抗癌藥物的使用等，均能使吻合口愈合能力受抑制。(2)不良生活習性及伴有嚴重的全身性疾病:如吸煙、酗酒、嚴重的糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等均能加重組織缺氧，降低機體耐受能力，延緩組織愈合。(3)術前有腸梗阻或腸道準備不充分:以急診手術為例，腸腔內糞便存留或細菌數量過高，易致腸管水腫，細胞修復和膠原纖維生成能力變差，加上細菌滋生吻合口感染很容易形成瘺。(4)吻合口至肛緣的距離近:TME吻合口大多建在距肛緣3～5cm處，Rullier研究指出距肛緣5cm以下的吻合口瘺的幾率是距肛緣5cm以上的吻合口發生吻合口瘺的6.5倍[4]，可見距肛緣越近發生吻合口瘺的可能性越大，其原因除了上述幾個方面外還可能與直腸下段位于腹膜返折以下缺乏漿膜層，對張力耐受力差，吻合后吻合口稍有一定張力就易撕裂肌層導致吻合口瘺發生有關。(5)男性多見:本組病例中男性吻合口瘺的機率明顯高于女性，這與文獻報道基本一致[5]，可能與男性骨盆狹窄、術野顯露不充分、手術操作困難有關;同時也與吸煙、酗酒習性有關。也有研究指出是由于女性盆腔子宮占一定的空間，使吻合口周空腔比男性小有關[4]。

除了上述原因外還可能與以下幾點有關:(1)手術操作技術的誤差:吻合口血供差;吻合口張力過大;吻合口斷端脂肪血管保留過多而使軟組織嵌入其中;縫合不嚴密或過密;止血不徹底;吻合器使用不當等。(2)盆腔引流不暢或負壓過高:保肛術后骶前間隙增大，容易引起積血或積液，如果引流不暢極易造成盆腔感染，吻合口長期浸泡其中必然形成瘺;引流時負壓過高或引流管側孔太大，腸壁組織吸入也可造成引流不暢，另外拔管時易損傷腸管造成腸瘺。(3)吻合口壓力過高:如擴肛不夠充分，術后肛門括約肌緊張，排氣時直腸腔內壓力增加，造成吻合口壓力過高，加上如果術前腸道準備差，腸蠕動恢復后腸內容積聚對吻合口的影響，均易導致吻合口瘺發生。

從本組病例腫瘤的病理分化程度及臨床分期比較，全直腸系膜切除術(TME)后吻合口瘺并不隨病理分化程度的降低和臨床分期的提高而增加，也與腫瘤的病理類型不相關;而腫瘤直徑的大小則是吻合口瘺的相關因素，本組資料顯示腫瘤直徑>3cm吻合口瘺的危險增加，這可能與腫瘤負荷增大有關。

3.2 吻合口瘺的治療措施

吻合口瘺多發生在術后1周左右，因此引流管應留置1周以上，可疑發生吻合口瘺的留置時間應該更長。如果患者術后出現體溫升高、末梢血白細胞計數增高、骶前引流管內出現糞性液體，則提示可能發生吻合口瘺，肛診可明確吻合口瘺的部位，必要時可經骶前引流管注入美藍或復方泛影葡胺造影予以證實。發生吻合口瘺時漏出物多局限于骶前間隙，容易通過引流管得到充分引流，感染不易擴散到腹腔內，對全身營養、水電解質平衡的影響較小，因此低位吻合口瘺對內環境穩定及營養狀況等一般無直接的影響，保守治療治愈的可能性比較大。我們認為吻合口瘺一旦發生，首先采取保守治療:包括加強局部處理，確保引流物通暢，充分引流骶前漏出物，可用0.5%甲硝唑或用生理鹽水加慶大霉素注射液32萬U經雙套管低壓灌洗引流，預防炎癥擴散是促進吻合口瘺愈合的重要措施[6];全身營養支持，包括早期禁食、胃腸減壓、予腸外營養支持、合理使用抗生素、適時應用生長抑素減少瘺量等;待病情穩定后，可進高熱量低渣飲食，逐漸改為半流質、普食。經全身和局部處理，引流量逐漸減少變清，可試夾或逐步拔出引流管，使瘺口早日封閉。對于有彌漫性腹膜炎體征，全身中毒癥狀嚴重者;瘺口較大，合并癥多，營養狀況差，短期內無法愈合者;引流管已拔除或脫落者應果斷行結腸造口術，以便盡早恢復飲食、改善營養、促進瘺口的愈合。本組19例患者經保守治療后，15例治愈，其余4例中2例術后3d出現瘺，2例術后7d出現瘺，4例均因漏出量多，腹膜炎及全身中毒癥狀嚴重，而行橫結腸造口術。3～6個月后行鋇劑灌腸或腸鏡檢查發現吻合口瘺已封閉，再進行第三次手術還納造口。

3.3 吻合口瘺的預防

(1)全身狀況的改善:術前積極糾正低蛋白血癥和貧血，對于術前有糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病等并發癥的患者，應給予針對性治療，創造良好的手術條件，盡可能改善患者的全身情況，使其術后能更好地恢復。(2)術前充分腸道準備:術前應重視腸道準備，據報道[7]未做腸道準備組吻合口瘺發生率為25%，遠大于腸道準備組的8%。直腸腫瘤術前腸道準備包括兩個方面:飲食調整和降低腸道內容物的含菌量。術前口服抗生素、無渣飲食，無明顯腸梗阻可以行中藥番瀉葉及洗腸粉或口服硫酸鎂進行腸道準備，若合并有腸梗阻者則口服蓖麻油或其他輕微導瀉藥物輔以洗腸進行腸道準備。(3)術中嚴格操作:注意吻合腸管的血供、張力情況;選擇合適口徑的吻合器，并能熟練使用;仔細檢查切割下的兩斷腸圈是否完整，如有缺損則輕柔檢查吻合口，在相應薄弱部位加固縫合幾針，特別是成角的部位是吻合口瘺的好發部位，加固縫合后既可減輕張力，也可加牢吻合口。邰建東等[8]報道使用吻合器吻合后吻合口予以手工加固者吻合口瘺發生率(1.9%)明顯少于未行手工加固者(11.4%)。另外Agnifili A[9]的一項126例前瞻性隨機研究顯示:以大網膜包裹吻合口可有效減少術后吻合口瘺的發生。(4)正確有效地引流:良好的引流，或用網膜組織填塞骶前間隙，保持盆腔干燥是預防吻合口瘺的關鍵[10]。引流管可選擇單腔硅管和(或)雙套管，要確切地放置于盆腔及骶前間隙，最好避免與吻合口直接接觸，以便吻合口能與周圍組織有密切接觸、充分粘著愈合的機會，而降低吻合口瘺的幾率。引流管除從下腹壁引出外，還可經盆底至肛旁引出。黃若磊等[11]報道經會陰部肛旁置管盆腔引流更直接和順暢。引流管的拔除時機一般在肛門排便后、管內無異常引流物排出后拔除。(5)術后尿管的正確護理:術后留置尿管(8～9d)并定期開放，充盈的膀胱可使吻合口周圍死腔縮小，而起到預防吻合口瘺之可能[12]。(6)若術中發現腸道準備差或吻合條件不滿意，可行預防性盲腸造瘺，其操作簡便且可轉流大部分糞便，降低腸腔內壓力，減輕腹脹，從而降低吻合口瘺的發生。另外王希平等[13]報道用24號氣囊導尿管經回盲瓣行回腸插管造口，預防術后吻合口瘺，療效滿意。(7)術后加強營養支持及糾正水電解質紊亂，以減輕腹脹，促進腸功能早日恢復，減輕吻合口張力。對于腹脹較重、吻合口以上腸管擴張明顯者應置入肛管達吻合口上，以促進排氣排便。

總之，吻合口瘺是全直腸系膜切除術(TME)后常見而嚴重的并發癥，給患者精神及經濟上都帶來嚴重負擔。TME術后吻合口瘺是多種因素作用的結果，可以通過改進方法、消除或降低危險因素影響，減少吻合瘺口的出現，減少給患者帶來的痛苦。

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(收稿日期:2009-12-09)