損傷控制性技術在急診外科的應用

[摘要] 目的 探討損傷控制性手術(DCS)在急診外科的應用。方法 對2007年6月～2009年10月我院收治并隨訪的12例按DCS策略救治的嚴重創傷傷員的臨床資料進行回顧性分析。結果 按DCS納入標準入組的12例嚴重多發傷員先進行急診手術控制出血和污染，然后給予ICU復蘇，待生命體征穩定后，再進行后續治療。結論 針對多發創傷的特點，按DCS策略選取適合對象進行救治，可減少傷員死亡率。

[關鍵詞] 創傷; 損傷控制; 手術

[中圖分類號] R605.97 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-123-02

Application of Damage Control Operation on Emergency Surgery

LIANG Weiliu LIANG Wenhui

Department of Emergency Surgery，Xinxiang Central Hospital，Xinxiang 453000，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the effect of Damage Control Surgery(DCS) in the treatment of serious trauma of emergency surgery. MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 12 cases treated by DCS in emergency surgery. ResultsA total of 12 cases selected with the rules of DCS were treated by emergency operation to control the bleeding and contamination，and then resuscitation in ICU was performed. When the vital signs were stable，the definitive operation was performed successfully. All the patients of DCS group survived after definitive operation. ConclusionThe correct selection and application of DCS can decrease the mortality of the wounded in the serious trauma.

[Key words]Traumas; Damage control; Operation.

損傷控制外科(damage control surgery，DCS)即先控制危及生命的原發性損傷，維持機體內環境穩定，使患者安全度過創傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療，可進一步提高危重創傷的搶救成功率。2007年6月～2009年10月共收治嚴重創傷患者12例，均用損傷控制技術施救，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例;年齡16～70歲;損傷評分(ISS)>18。致傷原因:道路交通傷5例，墜落傷3例，房屋倒塌砸傷2例，刀刺傷2例。多處骨折合并腹腔臟器損傷4例，胸部損傷2例。

1.2 救治程序

1.2.1 第一階段 簡單控制損傷，迅速安全轉運。在外傷現場使用填塞、壓迫、三角巾及繃帶包扎止血5例，上止血帶2例。1例腸管外露，用干凈紗布覆蓋后加碗扣在其上包扎固定。2例小腿外傷畸形，先行適度牽引，再用夾板妥善固定。2例開放性胸部損傷，先用敷料封閉傷口，然后用多頭帶固定，其中1例懷疑血胸和氣胸病人呼吸困難，墊高上半身，現場和轉運途中面罩吸氧，同時行氣管插管以利呼吸。2例途中心搏和呼吸驟停，立即行心肺復蘇術。在急診清創室對2例頭皮活動性出血，先行清創縫合，同時快速建立兩組靜脈通道，監測生命體征的變化，并給予配血。兩例腹部閉合性損傷患者，建立靜脈通道，生命體征基本平穩后，即刻轉手術室剖腹探查，其中1例為肝后段近下腔靜脈處破裂，出血較兇，且術中血壓一直下降，采用繃帶壓迫填塞破裂處，止血后馬上轉ICU。

1.2.2 第二階段 ICU復蘇治療，在重癥監護病房實施。此期一般需要24～72 h。Parr等[1]強調，ICU治療階段的一個重要目標是對致死三聯征(低體溫、酸中毒和凝血功能紊亂)的積極處理。其主要任務是糾正由于大失血和嚴重創傷等導致的血流動力學紊亂和通氣障礙，糾正凝血障礙，復溫并給予充分的通氣支持，使患者的生理學狀態恢復正常。

1.2.3 第三階段 確定性修復重建手術 經復蘇治療好轉后，再次進入病區手術室，移除填塞物和實施確定性的修復和重建手術，行四肢骨折的切開復位內固定術。

1.3 DCS適應證

綜合目前各家的觀點和損傷控制適應證的一般原則我科按:(1)酸中毒pH≤7.2;(2)T<35℃;(3)凝血障礙(PT)>16s，APTT>50s;(4)復蘇中循環不穩;(5)大量失血，預計輸血超過10單位;(6)創傷部位兩個以上;(7)四肢骨折或脊柱骨盆骨折合并內臟傷為適應病例。

2 結果

DCS患者大多為以腹部損傷為主的嚴重多發傷，本組12例中8例合并多處骨折，行剖腹探查8例，脾切除3例，同時肝修補3例。1例肝后段破裂，肝臟修補不滿意用繃帶壓迫止血后入住ICU，待生命體征穩定后兩天，再換藥逐一取出紗布和繃帶，出血停止，保全了生命。胸腔閉式引流兩例。胸腹腔外傷穩定后，行四肢骨折切開復位內固定8例12個部位。12例均治療效果良好。

3 討論

損傷控制性技術是危重創傷病人救治思路的一個大的進步。它的核心思想是危重創傷病人有可能先死于不斷惡化的生理功能，而不是解剖學的損傷。它強調必須進行多學科的協調以達到最佳的治療效果。與傳統的創傷救治有明顯的不同，它更注重病人生理功能的穩定，提高病人抗損傷后二次打擊的能力[2]。

急診外科救治多發傷工作有以下特點:(1)傷員驟然增多，有突發性。如批量車禍，房屋倒塌等。(2)傷情變化快，應激反應嚴重，死亡率高。(3)傷勢重，休克發生率高。(4)嚴重低氧血癥。(5)容易漏診和誤診。(6)傷后并發癥和感染發生率高。(7)現代多數醫院急診科設備較簡單，需到后方住院部做確定性手術。

急診創傷院內救治三種模式:模式一:首診負責，各科會診。能充分發揮各科室的專業水平。缺點:(1)容易注重局部傷情而忽略全身危及生命的體征。(2)容易漏診。(3)會診過程冗長。(4)在收住何科室及手術程序安排中會相互推委。(5)容易釀成醫療糾紛。模式二:成立創傷中心，建立一支專職的創傷救治隊伍。優點:注重整體，突出重點;有效地貫徹多發傷的搶救原則;有計劃地施行各種檢查，制定有序的救治方案，使創傷的救治分秒必爭、有條不紊地進行。缺點:某些專業水平可能有限;在局部治療上不一定能達到該院專科的最高水平。模式三:急診科組織搶救，ICU醫生加強治療。在急診科領導下將ICU醫生在搶救多發傷中“救命”的特長與各專科醫生“治傷”的特長緊密結合起來，可在較短的時間內達到優化組合。我院采用模式三，挽救了很多危重傷患者的生命。

多發性創傷處理的首要任務是保證患者的生命，防止傷情惡化，減少殘疾。損傷控制外科認為，多發傷病人的預后應由病人本身的生理極限決定，生理的恢復是患者成功獲救的基礎，而并非單純靠外科醫師為病人解剖上的修復來達到目的。外科手術只是復蘇過程中的一部分或一個環節，而非搶救工作的終結。由于實施DCO的病人通常瀕臨生理耗竭，醫院須預先制定有效的協調治療方案，由醫務處牽頭包括急診科、手術室、ICU、血庫、檢驗科及放射介入治療室，急診科醫師應是治療小組的領導和核心(因為接診病人、“內定”DCO治療、組織會診、參與救治及手術的常常應是急診外科醫師)[3]。

急診科開展DCS的意義:顯著提高多發傷病人的救治成功率;縮短病人的住院時間，降低醫療費用;消除多科救治時容易出現的推諉現象;充分發揮急診科優勢，穩定壯大急診科隊伍。

[參考文獻]

[1] Parr MJ，Alabdi T. Damage control surgery and intensive care[J]. Injury，2004，35(7):713-722.

[2] 薛緒潮，龔謀春. 損傷控制性手術與戰傷救治[J]. 臨床軍醫雜志，2008， 36(4):656-657.

[3] 劉毅. 損傷控制性手術[M]. 河南省第十四次急診醫學學術會議資料匯編，2009.

(收稿日期:2009-12-28)