單次閾下劑量氯胺酮在剖宮產術中的臨床應用

[摘要] 目的 探討單次閾下劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉在剖宮產術中的可行性。方法 選擇ASAⅠ~Ⅱ級足月妊娠無其他合并癥、無胎兒宮內窘迫的擇期剖宮產120例，隨機將其分為兩組各60例，復合組硬膜外阻滯完善后靜脈單次推注氯胺酮(0.4～1.0)mg/kg;對照組靜脈單次推注生理鹽水5mL。結果 復合組娩出胎兒、腹腔探查、關腹時疼痛程度明顯低于對照組(P<0.01)。結論 單次閾下劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉剖宮產術時產婦無牽拉疼痛，產婦對手術耐受良好、舒適度高，對新生兒(1～5分)Apgar評分無明顯影響，在剖宮產術中使用安全可行。

[關鍵詞] 閾下劑量; 氯胺酮; 硬膜外麻醉; 剖宮產

[中圖分類號] R719.8;R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-67-02

硬膜外麻醉(EA)常因內臟神經阻滯不完全，剖宮產術時因探查、搬動子宮等原因產婦有牽拉疼痛和不適感覺。因阿片受體激動藥對母嬰呼吸循環有抑制作用已少用于剖宮產，我院對60例接受剖宮產術產婦進行單次閾下劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉進行臨床探討，觀察手術的耐受性和舒適度及對新生兒Apgar評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，受術者本人同意，選擇ASAⅠ~Ⅱ級足月妊娠無其他合并癥的擇期剖宮產受試者120例，年齡19～42歲，體重(65.15±8.41)kg，剖宮產指征為:瘢痕子宮、社會因素、高齡初產、臀位、巨大兒、珍貴兒、雙胎、雙子宮。隨機將受術者分為復合組與對照組各60例。

1.2 方法

所有受術者術前禁食12h，禁飲6h，術前30min肌注魯米鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后接心電監護，監測HR、P、BP、R、SpO2，開放靜脈通道，快速輸注乳酸鈉林格液500mL，取左側臥位，經L1-2或L2-3作硬膜外腔穿刺，成功后向頭側置管45cm后固定導管，病人平臥。兩組病人采用自制堿化利多卡因為局麻液(2%利多卡因16mL+5%碳酸氫鈉4mL)，推入試驗量35mL后5min無不良反應給予追加量，平均(13.94±1.8)mL，麻醉效果滿意，麻醉平面控制在T8以下，復合組切皮開始前單次靜脈推注氯胺酮(0.4～1.0)mg/kg，平均用量(51.75±6.68)mg，病人出現氯胺酮眼征時手術開始，術中視病人情況追加1/2劑量，對照組靜脈推注生理鹽水5mL作為對照，術中常規鼻導管吸氧(1～2)L/min。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察切皮、娩出胎兒時，腹腔探查及關腹時病人的疼痛反應及新生兒(1～5min)Apgar評分情況。

1.3.2 鎮痛效果評價 采用視覺模擬評分方法作鎮痛效果評價:0為無痛，10為劇痛。

1.3.3 監測心率(HR)、收縮壓(S)、舒張壓(D)、平均動脈壓(MAP)、脈氧飽和度(SPO2)的變化情況，觀察有無呼吸抑制、惡心嘔吐、過敏等不良反應。

1.4 統計學處理

所有數據以平均值±標準差(χ±s)表示，采用方差分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異顯著，P<0.01差異非常顯著。

2 結果

兩組手術時間無明顯差異，平均為(66.91±7.3)min，復合組單次靜脈推注氯胺酮(0.4～1.0)mg/kg，平均用量(51.75±6.68)mg，必要時追加1/2量1次，術中產婦鎮痛情況見表1。復合組在切皮、娩出胎兒、腹腔探查、關腹各時段鎮痛評價高于對照組，兩組術中均SpO2>96%，無呼吸抑制的發生。新生兒Apgar評分見表2。復合組惡心嘔吐4例，占6.7%，對照組惡心嘔吐16例，占26.7%，未見其他不良反應。

3 討論

硬膜外麻醉肌松良好，鎮痛完全，不影響子宮收縮而常用于剖宮產手術，但時有內臟神經阻滯不完全，手術時產婦牽拉疼痛，惡心嘔吐不適發生率高，過去常用阿片受體激動藥作輔助麻醉，因其對母嬰呼吸循環功能抑制而已少用于剖宮產。近年來，氯胺酮輔助硬膜外麻醉用于剖宮產的研究不斷增多，氯胺酮具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用，其作用機理為非特異性阻斷中樞神經系統N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體[1]，還可通過促進內源性阿片肽的釋放而發揮鎮痛作用，閾下劑量氯胺酮≤1mg/kg對NMDA受體的作用并非傳統意義上的鎮痛作用，而是抗疼痛過敏、抗異常疼痛及耐受的防護[2]。單次閾下劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉用于剖宮產時鎮靜鎮痛快速優良，明顯減輕手術探查、搬動子宮引起的急性牽拉疼痛[3]，產婦手術耐受良好，舒適程度高。與文獻報道一致[4]，氯胺酮易通過胎盤屏障，靜脈注射2min后胎兒體內濃度達到高峰，與母體內濃度呈正比[5]。大劑量使用≥2mg可引起胎兒抑制，閾下劑量使用對母嬰呼吸循環影響較小[6]，復合組新生兒Apgar氏評分均>7分，則進一步說明單次閾下劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉對新生兒無不良影響，但仍需作好新生兒復蘇準備，氯胺酮使產婦心率和動脈壓上升20%左右，妊高征、妊娠合并心衰時不宜使用。兩組產婦均有惡心嘔吐現象，要積極防止病人誤吸造成的危害。本組研究認為，單次閾下劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉用于剖宮產操作簡單，鎮靜鎮痛效果確切，副作用少，產婦對手術耐受良好，舒適度高，在剖宮產麻醉中安全有效可行。

[參考文獻]

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[5] 楊明德，于燕，于志群. 剖宮產術中靜脈輔用小劑量氯胺酮對母嬰影響[J]. 山東醫藥，2003，43(3):45.

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(收稿日期:2009-12-21)