神木醫改:后免費時代的監管之路

比2009年，今年神木縣用于全民免費醫療的預算增加了3000萬，達到了1.8億。全民免費醫療在財政上不存在壓力的神木縣已是一個共識，但如何讓這筆錢管得住、用得好，成為了監管部門工作的重中之重。

這陣子，陜西神木縣8家全民免費醫療定點醫院格外忙碌。除了面對絡繹不絕的患者，從6月28日起，他們將接受縣衛生局康復醫療辦公室(以下稱“康復辦”)的綜合考評。“這項綜合考評每半年進行一次，主要包括檢查是否有不合理用藥、是否有病床虛掛等十項內容。”康復辦主任張波告訴記者。除了這項綜合考評之外，康復辦每月還對定點醫院進行一次規定指標考核，主要是檢查醫院在費用的各項指標上是否達到了縣里的要求。在考評、考核之外，神木縣已經建立起了一整套對定點醫院的監管體系。

張波說，“這項改革能否成功，關鍵在于監管是否有力。如果監管不到位，改革的最初意圖很有可能在實踐中被扭曲，還會造成公共資源的浪費。”

相比2009年，今年神木縣用于全民免費醫療的預算增加了3000萬，達到了1.8億。

全民免費醫療在財政上不存在壓力的神木縣已是個共識，但如何讓這筆錢管得住、用得好，成為了監管部門工作的重中之重。

監管“一條龍”

醫院自查是監管制度的第道防線，這也被看作是監管的源頭。

神木縣已經出臺多項免費醫療的政策，關于參保患者身份確定、是否需要住院治療、出院報銷等各個環節都有嚴密的管理措施。醫院需要按照這些規定，逐一進行審查。

在神木縣醫院和高新、大興等民營醫院的大廳里，最惹人注意的就是擺放于醒目位置的神木縣關于全民免費醫療的相關規定。

第二道防線則是醫保辦、合療辦組織人員定期開展的檢查，同時衛生局、康復辦每天會收集相關數據并按月統計分析。

在醫療衛生體系之外，監察局也加入了免費醫療的監管隊伍。“監察局組織了支全民免費醫療監察大隊，他們的工作主要是對定點醫院進行抽查。”張波說。

目前，神木縣對免費醫療的監管主要還是依靠人力進行，致使只有6名日常工作人員的康復辦工作壓力非常大。張波正在努力改變這樣的現狀。

康復辦配置簡單的辦公樓內有間專門的機房，它是正在籌建中的神木縣全民免費醫療信息管理系統的中樞。“這臺機器價值200萬，是有人捐贈給我們的。”張波指著機房中的那臺IBM刀片服務器對記者說。

進入醫療信息系統當中，可以清楚地看到每一名免費醫療服務對象的姓名、照片等信息。這是康復辦耗時兩個月的工作成果。

“我們讓各鄉鎮提供符合免費醫療資質人員的資料，這些東西拉到康復辦幾乎裝了一卡車，然后我們把這些資料、照片掃描進電腦。”張波說，“當時抽調了50個人，每天工作十幾個小時，兩個月才弄完。”

“我們正在做一個警報系統，一旦有定點醫院超標違規，它可以自動向監管人員發出警報。”張波說，“這樣就可以省去監管人員很大的一塊工作量。”

“我們要做的是合理控制”

按照規定，每月對定點醫院進行的規定指標考評中，每項規定超出一個百分點將罰款2000元。在全年各項指標考核中得分差的醫院，將被處以3萬元以上至12萬元以下的罰款，或者給予黃牌警告乃至取消定點醫院資格。

大興醫院去年11月曾因為不達標被取消了定點醫院資格。在資格被取消后，醫院的住院量幾乎減少了一半。盡管在整改之后恢復了定點醫院資格，但大興醫院仍受到了很大影響。

在這樣的制度下，無論是醫院還是醫生都面臨著很大的壓力。

醫生要用什么樣的藥、采用什么樣的治療方法，很大程度上會受到神木縣各項考評指標的限制。甚至有人質疑，這種行政命令下的考評指標剝奪了醫生的自主決定權。

但張波并不以為然。“整體上講，以前醫院是存在亂用藥現象的，特別是亂用抗生素。這是需要我們管理部門解決的問題。”張波說。

實際上，康復辦正在逐漸探索改善各項已有標準，并非簡單的行政“一刀切”。

以人均住院費用為例。2009年神木縣開始實行全民免費醫療時，全部定點醫院人均住院總費用不能超過4000元。但實踐中，縣醫院技術資源雄厚，醫療服務項目多；而民營醫院力量薄弱，服務項目相對較少。這導致了同是4000元的標準，縣醫院超出指標以致違規，而有些民營醫院卻與標準相去甚遠。

今年，康復辦對這個標準進行了調整。縣醫院的人均住院總費用提高到了4600元，其它定點醫院的標準則依據此前的統計數據，分為4000元、3500元等幾個不同的檔次。

“醫院只需要在平均數值上達到要求就行了，我們不會去干預每個醫生的標準。”張波說，“我們要做的是合理控制，通過給出一個標準，來逐步規范醫療市場。”有著三十多年醫藥系統工作經驗的張波，帶領康復辦進行了一年零三個月的調研測算后，給出了這樣一套標準。

即便如此，這套標準仍面臨一個挑戰。

定點醫院在面對重病患者時很有可能產生消極情緒，因為對這種患者的醫治很有可能使他們違反考評指標的規定。于是有人提出過建議，對類似心臟病、癌癥等重大疾病單獨制定費用標準。

“可能個別醫院有這樣的問題，但這是否具有普遍性還有待進一步觀察。”張波說，“作為政策的制定者，我們不能因為幾個聲音而使政策朝令夕改。”

民營醫院的角色扮演

神木縣總共有15家縣級醫療機構。縣醫院是公立醫院，其余14所則全部是民營醫院。其中，包括縣醫院在內的8家醫院是神木縣全民免費醫療的定點醫院。

按照我國醫療改革的大方向，公立醫院應該作為免費醫療的運營主體。神木縣引入民營醫院，主要是應對醫療資源方面的需求。

據測算，神木縣大致需要1500張病床，而作為唯一一家公立醫院的神木縣醫院僅有400張病床。盡管與免費醫療剛剛啟動時激增的住院量相比，目前的情況已有很大的改觀，但病床緊張仍然是一個亟待解決的問題。

目前，縣醫院已經搬進了新的醫院大樓。按照政府的計劃，縣醫院還將增加400張病床，使總病床數達到800張。

縣醫院擴大后，病床數將超過了神木縣需求總量的一半，這又讓人們多了一個新的憂慮：民營醫院是否會邊緣化。

“我們首先應該考慮的是如何充分利用現有資源使更多的老百姓獲益。”張波說，“縣醫院擁有我們這里最好的醫療條件，應該讓更多的人享受到這個條件。”

張波想讓多元化的醫療機構參與到免費醫療當中來，他說這樣可以聽到更多的聲音，并在彼此之間進行參照、考量，使標準的制定更具有科學性。