淺談公立醫院改革

摘 要 公立醫院改革是新醫改的重點和難點。既要解決公立醫院經營的靈活性，又要發揮其公益作用，涉及到許多復雜的問題。本文從實際出發，結合醫改方案文本，分析了公立醫院改革可能存在的幾點問題。

關鍵詞 醫改 政事分開 管辦分開 多元化

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

中共中央、國務院2009年4月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》是在我國改革開放的新形勢下對我國城鄉醫療改革的綱領性文獻，《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。《意見》為全體國民描繪出一幅病有所醫的新圖景。我國公立醫院是醫療衛生事業的核心，對公立醫院應不應該改，如何改，改革的方向在哪里？醫改30年來，一直是爭論很多的問題。而現狀是，以公立醫院為主體的醫療環境社會滿意度不高；看病貴的問題集中，小病如感冒動輒上千元，支出占收入的比例太高；對許多家庭而言，重大疾病很難承擔。健康是關系到千家萬戶的大事；公平、廉價、有效地維持社會和家庭的健康生活，是以人為本，建設和諧社會的科學發展觀的要求，是時代的要求。中共中央，國務院2009年4月相繼公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》，是歷時三年調研，廣泛聽取各方意見，是為解決民生問題的重要決策。

一、政府主導公立醫院的方向性原則問題

是政府主導還是完全市場主導，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，“堅持政府主導與市場機制相結合，保障廣大群眾看病就醫的基本需求，并注重逐步滿足群眾多樣化的醫療衛生需求”。就現代社會制度來說，醫療改革涉及到三方面的利益博弈，政府，醫療單位和消費者（廣大群眾）。 堅持政府主導，在處理重大公共衛生事件，提供基礎衛生醫療服務等重要方面，只有政府才能有效的發揮其作用，即政府的宏觀管理作用，政府的綜合協調作用，政府財政撥款的支撐作用。但是，在原來的基礎上的計劃體制下形成的大鍋飯模式的公立醫院，醫院辦得好不好，能不能自負盈虧，群眾滿不滿意，醫院不存在有力監管。所以中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，公立醫院體制改革試點的一個重要方面，是改革管理體制、運行機制和監管機制，探索政事分開、管辦分開的有效形式。眾多公立醫院的人才資源、物質資源以及長久以來積累的聲望，在社會上無可替代。政事分開，就是把政府職能和具體社會事業明確區分。可以說，實行政事分開的目的是為了管辦分開。管辦分開，就是政府不能既當出資人（從現有的國情出發，公立醫院的資產，仍然是國有資產），又當經營者。具體的實踐形式，目前主要的觀點認為，在公立醫院的管理層改革，管理層不再是半公務員性質，而是由出資方組成董事會性質的機構聘任，管理方為出資人代表的托管代理，出資人只管理資產，不再出任管理層。惟有管理層在完成相應績效（包括公益目標）后，政府對給予醫院及管理層相應的資質（比如醫保定點），以及相應的財政支持（補助、投資）和政策支持。

二、多元化的辦醫格局

黨的十五大就提出實現所有制的多種形式，公立醫院的辦醫形式也可以多樣化。中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，“加快形成多元化辦醫格局，積極穩妥推進部分公立醫院轉制，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院”。2010年的人大會議，溫家寶總理的政府工作報告強調，“大力支持社會資本興辦醫療衛生機構，在服務準入、醫保定點等方面一視同仁”。這意味著多元化的辦醫形式和可期望的競爭格局。但是，在一些對質量要求嚴格，關系重大的機構，比如說采血站、精神病院、傳染病醫院，暫時不會對社會資本準入。

三、基層醫療衛生服務體系

長期以來，農村居民享受的醫療服務，遠低于城鎮居民。這既有農村醫療衛生教育的問題，也和農村醫療環境不足，農村醫療保險保障水平低有關。第三次國家衛生服務調查表明，農村居民自費醫療比例達79%。盡管新農合推廣迅速，但是新農合的保障水平遠低于城鎮職工基本醫療保險。占總人口60%的農村居民只享受了20%的醫療衛生資源。新醫改報告指出，“健全基層醫療衛生服務體系。加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設。較大幅度地增加政府投入，重點加強縣級醫院、中心鄉鎮衛生院、困難地區城市社區衛生服務中心和邊遠地區村衛生室建設”。長期以來，公立醫院在支持農村醫療，培訓基層醫務人員，支援基層醫院醫療資源等多方面，一直發揮著重要作用。所以，基層醫療衛生服務體系的建立與發展，也離不開公立醫院的指導、支持與扶植。

四、公立醫院的成本核算

由于歷史原因，公立醫院長期以來不考慮或不重視成本核算；有些即使存在，卻存在著諸多問題，比如缺乏統一的核算標準、科目、范圍，比如缺乏信息化透明和共享，更不用說由此導致的信息失真，數據不實。在多元化的競爭格局下，要想在市場中生存，加強內功，嚴格成本核算是必由之路。成本核算的根本目的是成本控制，為創造經濟績效和社會效益搭下牢靠基礎。

當前，公立醫院已在一些地方試點，總結經驗，分析原因，堅持以人為本，才能造就和諧社會，造福民眾。□

（作者單位：湖北黃梅縣下新鎮衛生院）

參考文獻：

[1].陳有孝.現代醫院全成本核算.人民衛生出版社，2009.5.