向“理賠難”說再見

投保容易理賠難，一些消費者對保險都有如此消極的印象。理賠難在哪里?是消費者對保險的認知存在誤區(qū)，還是保險合同確實存在霸王條款?如何解決理賠難的問題?消費者和保險公司為此應該做些什么?針對理賠環(huán)節(jié)的這些問題，本刊記者專訪了光大永明人壽保險有限公司運營管理部助理總經理賈忱。

消費者對保險的認知存在偏差

賈忱從事保險理賠工作已經有13年，根據這幾年的理賠實踐，他認為，很多消費者之所以不能順利理賠，最主要的原因在于投保時忽略了一些細節(jié)問題。

盡管目前公眾對保險已不再陌生，但能深入了解保險的人并不是太多。一些人認為只要買了保險，無論出現(xiàn)什么問題，保險公司都應該理賠。賈忱認為，這種對保險似是而非、一知半解的認識，必然會在理賠時發(fā)生分歧。事實上，保險的種類非常多，常見的壽險產品有重疾險、兩全險、醫(yī)療險、意外險等，這些險種的保障范圍不同，假如消費者僅僅購買了重疾險，若發(fā)生意外事故就不能得到重疾險的理賠。

重疾險補償?shù)氖恰笆堋?/p>

很多人認為，重疾險是對患大病后產生的醫(yī)療費用的補償，保額普遍偏低。以光大永明公司為例，重疾險平均賠付金額僅為五六萬元，賈忱認為這其實是對重疾險的誤讀。事實上，重疾險更像“失能險”，不僅要對患大病所產生的醫(yī)療費用進行補償，更重要的是對因疾病而喪失勞動能力的補償，保額應當與投保人的收入水平掛起鉤。如一位年薪20萬元的白領，若預計患病后一兩年不能工作，保額就必須能涵蓋這部分收入損失。賈忱建議，消費者如果想在理賠時避免糾紛，就應該在投保前弄清楚自己投的是什么險，多少保額合適。

如實告知很重要

賈忱在理賠案例中發(fā)現(xiàn)，很多投保人并不重視如實告知這一項，他們往往根據自己的判斷來決定是否告知。“盡管新保險法增設了2年不可抗辯條款，在一定程度上保護了投保人的權益”，賈忱分析，“但投保人依然應該履行如實告知義務，否則在2年的合同期內，還是會面臨很大的風險。”賈忱解釋，當投保人選擇如實告知時，保險公司的核保部門會根據他的情況決定是正常投保，還是提高保費，抑或是拒保。如某人患有高血壓，其患大病的概率就比正常人要大，保費也應當比正常人要高，如果他不如實告知，則根據保險費用均攤原則，其他投保人就要承擔他多出的費用，從這個角度來看，是對其他投保人的一種不公平。

保險醫(yī)學和臨床醫(yī)學有差別

一些消費者認為，理賠難的癥結就在于保險合同中存在霸王條款，尤其是重疾險往往是“保死不保生”。賈忱指出，消費者之所以產生這種疑慮，是沒有認識到保險醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間是存在差別的。如有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的病，雖然屬于腦梗塞的范圍，但病情較輕，對四肢及語言功能影響不大。從保險醫(yī)學的角度來看，重疾險是對“失能”的補償，而“腔隙性腦梗塞”沒有影響到肢體和語言功能，因此不能得到理賠。但消費者從臨床醫(yī)學的角度來看，認為這是“腦梗塞”，醫(yī)藥費也花了很多，應該屬于“大病”。理應得到理賠，如果不能理賠，則是保險合同中的霸王條款。賈忱認為，消費者在投保前，要了解二者的差別，仔細閱讀保險條款，做到心中有數(shù)，這樣才能避免理賠時發(fā)生糾紛。

明確保險受益人

在理賠實踐中，賈忱還發(fā)現(xiàn)，一些投保人在填寫保險受益人時，或是怕麻煩，或是記不住身份證號碼等原因，往往選擇不填或者填法定，賈忱建議，消費者在簽訂保險合同時，最好能明確保險受益人。不填和法定都屬于沒有指定受益人，理賠會比較麻煩。因為理賠金是作為遺產來處理的，需要通過公證機構的公證來確定繼承人，不僅會耗時耗力，還會收取1％～2％的費用，如果能明確受益人，既省去了時間和財力。還可以避免家庭糾紛。

保險公司助推理賠簡單化

賈忱坦承，盡管應加強對消費者保險知識的普及和宣傳，但不能奢望他們都成為保險專家。作為保險行業(yè)最主要的主體——保險公司，應在理賠簡單化方面多做出一些努力，如保險條款的通俗化等。一些保險公司也在嘗試推出全程保姆式的理賠指導，盡力改變理賠難的現(xiàn)狀。不妨看一下光大永明保險公司如何處理理賠環(huán)節(jié)的。

賠付加速度對于材料齊全、保險責任明確、無需核實及補充資料的理賠申請，標準理賠申請將在2個工作日內理賠完畢。

小額立等可取 對于親自到公司服務柜面辦理的意外醫(yī)療險理賠申請，如果索賠材料齊全，保險責任明確，理賠金額在2000元以內，工作人員會現(xiàn)場給付理賠通知書，客戶只需到銀行取理賠金。

服務導航 客戶在95105698全國服務熱線報案后，即會接到公司的慰問電話并進行理賠服務指引信息，指導客戶辦理索賠事項。服務指引的內容包括公司的服務網址，索賠流程和聯(lián)系信息等，為客戶提供全方位的理賠服務。

溫馨提示在報案后3個月內沒有及時申請理賠，公司會再次電話慰問，提示在材料齊全的情況下可以提交理賠申請，如暫不方便或因工作繁忙無暇申請，公司會派去服務人員全程協(xié)助客戶提交理賠申請。

結案通知公司做出理賠結論后，會在24小時內以電話及其服務人員辦理結案。對代辦件或賠付金額大于1000元的案件，結案后5日內回訪，聽取客戶的意見和建議，確保保險金及時、足額支付。

陽光花仙子主動理賠探視在天津、北京、重慶等地，被保險人因疾病或意外傷害住院接受治療時，公司會在接到報案后的第一時間與客戶取得聯(lián)系，并安排專業(yè)服務人員到醫(yī)院帶上鮮花進行探視，解答客戶對于理賠事宜的咨詢，并指導客戶收集理賠申請資料。這一做法正在陸續(xù)被推廣至全國其他分公司。

全國通賠光大永明已經實現(xiàn)了各分公司網點通賠。當發(fā)生保險事故時，客戶可在光大永明人壽各地的分公司客服柜面就近辦理理賠咨詢、索賠申請和理賠款領取手續(xù)。隨著股權改革近期獲批，光大永明轉變?yōu)橹匈Y保險公司，會在未來2～3年內完成全國網點鋪設，屆時將給客戶理賠帶來更大便利，真正實現(xiàn)“一單在手，走遍全國”。

綠色通道對于在共同災難或重大群體性事故中傷亡的客戶，公司會開通緊急“綠色通道”，在第一時間主動提供理賠服務，并可預付部分保險金，解決燃眉之急。

VIP客戶對于公司VIP客戶發(fā)生保險事故，在報案后，公司會在第一時間電話回訪慰問并由專人全程提供理賠服務，足不出戶就可以順利完成理賠流程。