上海醫改,將改變什么?

2011年3月16日，《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹〈中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見〉的實施意見（征求意見稿）》和《上海市深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（征求意見稿）》兩個文件，在中國上海、市發展改革委和市衛生局門戶網站全文公示，公開征求市民意見。

在新的醫改方案中，突出惠民為本、預防為主、能力提升、制度支撐，基本公共衛生、基本醫保、基本醫療、基本藥物覆蓋全體居民，推出系列惠民措施緩解群眾的看病就醫難。實施郊區三級醫院“5+3+1”項目，即在浦東新區、閔行區、嘉定區、寶山區和南匯地區各引進一所三級醫院，積極支持崇明縣、奉賢區、青浦區中心醫院升級為三級醫院，遷建金山醫院。打造“1560”就醫圈，即居民步行15分鐘可到達最近的醫療機構，通過公共交通工具1小時可到達三級醫院。

上海醫改方案意見稿一出，醫院、藥企、醫生將在這變局中如何謀局而動呢?上海醫改又將改變什么呢?

醫院之局

公立醫院：醫改重點與難點

“大醫院看病難”一直就是醫改的頑疾。衛生部副部長張茅指出若想唱好公立醫院改革這場“重頭戲”，切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題，必須“真正使公立醫院堅持公益性的方向，減少過度醫療、大檢查、大處方”。上海市衛生局局長徐建光在上海醫改新聞通報會也毫不諱言地談到公立醫院改革的重要性，“公立醫院改革也是這次醫改所有工作當中最難的，但是我們一定要去改。公立醫院改革如果不成功的話，整個上海醫改也很難說成功。”

本次方案更多地強調了三級醫院的公益性：比如逐步取消公立醫院特需床位，剝離“院中院”；比如形成聯合體，加大對基層社區醫院的支援力度；比如加大藥品和醫用耗材的集中采購力度等，以求最大限度摒棄公立醫院的逐利行為。

讓公立醫院放棄逐利行為，補償機制最為關鍵。本次醫改方案提到將逐步實現公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道向服務收費和財政補助兩個渠道轉變。對符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科建設等發展建設支出，將由政府根據項目輕重緩急和承受能力逐年統籌安排，政府希望通過這些措施能解除醫院的后顧之憂。

長期以來，醫療技術服務項目價值低、藥品與醫用耗材價格高，這種長期“倒掛”的關系亟待扭轉。上海市衛生局局長徐建光表示，上海將實行分級定價，適當拉開不同級別醫療機構和不同職級醫師的服務價格。這樣在適當調高醫生服務收費時，務必要將藥品與醫用耗材的“虛高”價格壓下來，這樣既有利于醫院的可持續性發展，也能確保患者利益不受損害。

基層社區：聯合體破解難題

在本次醫改方案中，“區域性醫療聯合體”這個嶄新的名詞出現在公眾視野中。其實上海一直在摸索如何整合醫療資源，提高醫療資源利用效率。早在今年1月28日，上海市醫改辦、市衛生局等就已經啟動了滬上“區域醫療聯合體”試點。這一以“瑞金-盧灣區域聯合醫療體”冠名的醫療改革新嘗試，被認為是上海公立醫院在創新體制、機制，縱向整合醫療資源，更好方便老百姓就醫方面邁出的重要一步。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院教授范關榮表示，定點看病的做法在國際上很普遍，像中國這樣拿著一張醫保卡到處都能看病，不利于基本醫療保障的順利運行。定點就醫能更好地分流病患，確保每個人享受到屬于自己的那部分保障。

對于“區域醫療聯合體”的定位，上海市副市長沈曉明特別強調，不是各級醫療機構之間簡單的疊加和聯合，也不是為了方便醫療機構管理和發展建立的聯合。通過聯合體模式加強各級醫療機構之間的分工與協作，促進各級醫療資源的整合與協同，減少浪費，提高效率，鞏固和提高預防，進而為人民群眾提供更為安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

胡翊群說，醫聯體的分層就醫模式就是要讓病人清楚“什么病應該到什么地方治療，能從哪里得到怎樣的幫助”，有病不再亂投醫，繼而破除“啥病都往三級醫院跑”的觀念，既省去了三級醫院排隊時間，又減少了花費。

如何使市民對基層醫療信任是成功實現醫聯體的關鍵。大多數市民即便是小毛小病也寧愿到大醫院扎堆，從一個側面反映了市民對基層醫療服務能力的不信任度。上海的新醫改方案提出了醫生的多點執業，讓三級二級醫院的醫生下沉社區，社區醫生到二級三級醫院學習實踐，從而提升基層醫療服務的能力。但是大醫院的醫生下基層真能成為一常態嗎？不經院長的同意，又有多少醫生敢自己去申請多點執業呢？這些問題都需要在政策上有所突破，才更有利于將醫聯體作為一個整體來運作。

社會辦醫：大力支持優先考慮

之前外資創辦綜合性的醫療機構必須與國內資本合資。從去年開始，我們可以看見對社會辦醫的政策開始松動。2010年國務院辦公廳轉發國家發展改革委、衛生部、財政部、商務部和人力資源社會保障部等五部委《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，通過三個方面闡述了新的鼓勵社會辦醫的大政方針：放寬社會資本舉辦醫療機構的準入范圍；進一步改善社會資本舉辦醫療機構的執業環境；促進非公立醫療機構持續健康發展。并且在稅收方面也有較多的調整措施，如免除營業稅。

2011年2月國務院辦公廳印發了《2011年公立醫院改革試點工作安排》，再次提到了落實鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構，促進非公立醫療機構持續健康發展。文件要求各地在制定和調整本地區區域衛生規劃、醫療機構設置規劃和其他醫療衛生資源配置規劃時，要給非公立醫療機構留出合理空間，明確非公立醫療機構衛生人員、床位和資產總量的比例等發展指標。需要調整和新增醫療衛生資源時，在符合準入標準的條件下，優先考慮由社會資本舉辦醫療機構。

國家連續兩年將社會辦醫納入了醫改的范疇，也體現了對社會辦醫的重視。唯有生存才能發展。在國家政策層面的傾斜下，社會辦醫，需求空間在哪里呢？徐建光局長談到，“醫療設置規劃當中要留有空間給社會辦醫，要優先考慮社會辦醫進入，包括外資。我相信以后外資進入醫療衛生市場，在政策方面會得到更多的支持和支撐。”

除了公立醫院逐漸剝離特需服務所騰出的空白市場外，社會辦醫的發展空間更多的需求來自對現有服務的不滿者，人滿為患的公立醫院，對于時間成本較高的人群來說已經不能成為青睞的對象。基層社區的服務也遠遠不能滿足他們的需求。“外企、外資或者收入達到一定程度層次的人，鼓勵他們進入非公、民營社會辦醫機構去就診，可以享受到很好的技術、服務，我們也是鼓勵的。”徐建光局長說。

近日，上海第九人民醫院的幾位中青年骨干手術醫生選擇毅然辭職，開始了自主創業之路，并集體在滬組建名為“百達麗”的醫療整形管理集團。這也是新醫改方案出臺后，滬上首次出現以公立醫院專家集體創業現象。從曾經的公立醫院與社會辦醫的搏殺到如今的多元化共同發展，醫改逐漸敞開了社會辦醫的大門：納入社會保障的定點服務范圍，執行與公立醫療機構相同的報銷政策；鼓勵采取招標采購等辦法，鼓勵醫務人員在公立和非公立醫療機構間合理流動等。

藥企之局

長期以來，藥價是醫改中最引人注目的環節。上海醫改方案（征求意見稿）提出，完善藥品價格形成機制，通過藥品集中招標采購等，進一步降低偏高的藥品價格。上海市衛生局明確發文，2011年6月1日起，上海各基層醫療衛生機構只能在307種國家基本藥物和381種本市增補藥物的范圍內配備使用藥品，取消藥品15％的加成費用，實施“零差率”銷售。目前上海基本藥物招標采購已經基本完成，總體價格均有大幅度下降。在過去幾年，國家多次對藥品進行降價，但往往造成藥品價格下降了，廠家不愿意生產了，廉價藥物不得不退出市場。

廉價藥物生產企業該如何發展呢？近日，上海知名品牌金霉素眼膏從斷貨到回歸，也讓大家深省廉價藥物和藥企發展的關系。作為不少市民家中的常備藥品，一盒傳統包裝的鹽酸金霉素眼膏市場售價為4元左右。斷貨以來，不少老百姓紛紛到附近藥房詢問，一時求購者眾。對于金霉素眼膏的主要生產廠家——上海通用藥業股份有限公司來說，雖然此次斷貨更多的來自企業更改的原因，但是金霉素眼膏4元零售價僅僅處在保本狀態。

外企：無力的圍觀

《醫藥經濟報》這樣描述外企對基本藥物目錄的糾結：一次很無力的圍觀。外企面對基本藥物目錄的愛恨交加都隨著新醫改的縱深推行被一一放大。“中國制藥業集中度低，質量參差不齊，價格差異源于質量差異。在目前各地的基本藥物招標中，雖然在質量上有所考量，但可以說最大的決定因素還是價格。”中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會醫藥市場發展事務副總監婁渝表示。

“由于價格壓力，我們基本選擇放棄（基層醫療機構），主要精力還是放在二、三級醫院。”某上海外企負責人士表示。對外資藥企來說，如果以“被降價”的方式進入基層醫療市場，外資藥在高端醫院的銷售額必然受到影響而大幅下降，甚至超過在基層醫療機構所獲取的新份額。目前中國所有三甲醫院全年藥品的銷售額中有70%以上為外資藥品，2010年上半年樣本醫院銷售前14強也均為外資藥企。這一塊市場是外企所無法割舍的，但隨著醫改的深入，二級、三級醫院加大基本藥物的采購比例，外企還能圍觀嗎？

國內企業：被降價后的突圍

外資藥企選擇了圍觀，但被圍觀的國內藥企卻抵不住這個龐大蛋糕的誘惑。“在招標問題上，我們每天都在郁悶中生存。國家制定基本藥物政策是非常對的，我們非常擁護”，神威藥業董事長李振江說，“但在各省招標方面，我們企業就因為價格沒有優勢，都是一些小企業低價中標，有的低于成本價。”

江蘇康緣集團董事長蕭偉說，國家規定了藥品最高零售價，但很多省在采購中取該品種在市場上的最低價，于是，藥品中標價格越來越低。唯低價論極易產生兩個嚴重后果：由于價格過低，企業無利潤可得，企業無法保證正常運轉，所以“中標死”。特別是基本藥物，本身價格和毛利率已經很低，不斷地降價將使企業賠本而無法供貨，導致一些基本藥物在市場上消失，患者無藥可用；另一個后果就是部分企業為了生存，采取低限投料、偷工減料、以次充好等方法降低企業成本，這些造成了嚴重的藥品質量安全隱患。“一個顯而易見的結果是，放棄生產的多是一些大中型企業。”中國醫藥企業管理協會會長于明德說，藥品成本不可能無限降低。而大中型企業，通常被認為更為重視藥品質量控制。他的觀點得到了廣東省衛生廳副廳長廖新波的認可，“我始終認為，降價要降在流通領域里虛高的那部分，不能降低生產廠家的成本。因為藥廠必須有利潤，它才能生存和發展，才會有中國自己的產品與品牌。”

對于基本藥物，上海藥企愛恨交加：一方面進入基本藥物目錄，意味著打開了一個潛力巨大的市場，另一方面也意味著對成本必須“斤斤計較”，稍有不慎就變成虧本買賣。尤其是上海的人力成本、物料成本以及運營成本較其他區域更高，更多企業考慮將微利產品轉移到成本較低的市場。也許不久的將來，更多上海知名品牌將貼上外地制造的標簽。

既要保基本藥物、又要盈利空間成為上海藥企兩手抓的發展基調。國家基本藥物目錄有307個品種，加上地方增補，通常可達到700種左右。這對于市場中上萬個藥品品規而言，連10%都不到。企業需要將發展的重心進行調整到非基本藥物目錄中來，搶仿藥就已經成為很多藥企的突圍之舉。仿制藥市場目前已經占全球藥品市場的40%以上，未來3年內，國際上將有年銷售額達1 370億美元的藥品失去專利保護。上海藥企為搶占高端市場，開始了研發賽跑，力圖在專利藥到期前研發出仿制藥。

醫生之局

在醫改的命題作業下，一道難題已經擺在醫生面前——公立醫院摒棄逐利行為，醫生的收入如何保障呢？醫療服務是知識含量極高的專業性領域，一支合格的醫療專業隊伍不但能減緩患者的病痛，更能保障公民的生命安全。如果此類專業素質高、應急能力強的醫務人員收入水平長期不盡如人意，勢必影響醫改的正常運作。

在基層醫療衛生機構實施基本藥物零差率以后，原本靠藥品銷售維持生存的基層醫療機構便失去了主要收入來源，醫務人員積極性嚴重受挫。中國社會科學院經濟研究所研究員、中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心高級研究員朱恒鵬在嘉興海寧市調研發現通過提高醫療服務價格彌補經費缺口的做法在海寧市行不通。由于絕大部分社區醫療機構70%以上的經費來源于藥品收益，醫療服務收入的比重在30%以下。即使所有醫療服務價格翻番，增加的醫療服務收入亦不足以彌補上述經費缺口的一半。況且，對醫院來說，醫療服務價格陡然翻番根本行不通。通過增加醫療服務項目增加醫療服務收入對于基層社區醫院來說可能性更小。在交通越來越便利的情況下，和專科醫院及綜合性醫院相比，社區醫療機構的吸引力是有限的，短期內更是如此。這些前車之鑒對于上海醫改來說，也是必須關注的問題。

一位醫務人員在網上這樣寫出他對醫改的期望，“承認醫務人員勞動的價值，制定合理的工資標準，提高診斷、治療等人工服務項目的價格，尤其提高那些需要醫務人員付出較大代價的工作項目的價格（如值夜班、24小時連班、放射性環境工作），并保證這些收費能夠真正足額到達醫務人員的工資里，杜絕值14個小時的夜班還不如攤20分鐘煎餅果子掙得多這種可笑而可悲的現象。”

復旦大學副校長王衛平教授提出，醫生的多點執業應適當進行探索。醫生可在公立醫院、私立醫院間多點執業，公立醫院為醫生提供了廣闊的交流平臺，私立醫院則可給予豐厚的待遇，這樣或能解決當下醫生收入與價值不成正比的現狀。這也是醫改方案中所期待的，那么這個設想能實現嗎？3月1日，北京市啟動醫師多點執業注冊的辦理，但開放首日便“遇冷”。全國人大代表、北京友誼醫院胸心血管外科主任醫師王天佑認為，在實際操作中，醫生的工作要有主有次，先要顧及主要執業地點的工作。“比如主任醫師，又要手術，又要管理，如果到處跑，本職工作勢必做不好。”

有專家分析，雖然這種模式在國外很普遍，但在國內現階段難以執行。因為國外的醫師不隸屬某個單位，可多點執業。而國內公立醫院的醫師是單位人，不是社會人，若多點執業，第一是不利于醫院的管理和發展；第二是醫師的工作量本來就超負荷，勞動強度大，根本無精力多點執業；第三是按現行規定，醫師臨床手術后，病員的并發癥該由此醫師處理，若該醫師正在另一家醫院做手術，勢必引起嚴重后果；第四是多點執業容易把醫師的心態搞亂，可能會把公立醫院的病人借故帶到自己另外執業的醫院去就診，導致公立醫院病人流失。過分追逐個體利益，這必然使醫療質量下降。而如果所有醫師都這樣，必然會造成醫療市場的混亂。

除了提高收入，上海醫改中還強調要優化醫務人員執業環境，完善醫療執業保險，積極發展醫療意外傷害保險和醫療責任險，建立醫患糾紛第三方調解機制，依法治理“醫鬧”行為。深化收入分配制度改革，實行不直接與醫療服務收入掛鉤的醫院工資總額預算管理制度和以崗位工作量、服務質量為基礎的內部收入分配制度，調動醫務人員積極性。

結語：上海醫改方案意見征集稿的出臺體現了政府解決看病難、看病貴的決心，這項惠民為主的醫改方案實踐過程中將面對更多的碰撞以及磨合。醫改，是一條漫長之路！但吾將求索！

（收稿日期：2011-03-24）