嵌入式加強植骨治療長骨干骨折術后骨不連情況調查研究

沙廣釗 范磊 宋良玉 周生瑞

嵌入式加強植骨治療長骨干骨折術后骨不連情況調查研究

沙廣釗 范磊 宋良玉 周生瑞

目的 探討經骨折端嵌入式加強植骨并加壓固定治療四肢長骨干骨折術后非感染性骨不連的手術方法和臨床效果。方法 選取手術治療42例股、脛、肱骨骨干骨折內固定術后非感染性骨不連，先取除原內固定物將骨折端新鮮化，打通髓腔，在上、下骨折端開槽長1.0～1.5 cm，寬為骨髓腔橫徑，深度為全層骨皮質，取自髂骨植骨塊和足量的骨條，植入骨槽及斷端。骨折端復位加壓固定。結果 本組再次手術后未出現內固定物或外固定器失敗，切口正常愈合，無感染并發癥。手術時間60～120 min，平均（80±20）min，失血量120～600 mL，平均（360±120）mL。術后42例獲隨訪14～26個月，平均（16±6）個月，42例均順利愈合。結論 骨折端新鮮化，開槽嵌入式加強植骨并加壓固定治療長骨干骨折術后非感染性骨不連操作簡便，愈合率高，療效滿意。

長骨干骨折；骨不連；嵌入式植骨；加壓固定

四肢長骨干骨折術后骨不連在臨床上較常見，其原因包括全身性因素，生物學因素，技術性因素[1]，其中技術性因素多見。目前最常用的治療方法主要有手術復位植骨固定或骨搬遷轉移加壓固定，但治療和康復時間偏長，仍可能出現一些術后并發癥。因此骨科醫生一直在探討和應用促進骨折愈合進程的方法。本研究采用手術治療42例四肢長骨干骨折術后非感染性骨不連，先取除原內固定物（大部分內固定物已失效）打通髓腔，將骨折端新鮮化，斷端間開槽嵌入式加強植骨，并行加壓鋼板或帶鎖髓內釘固定內固定或外固定器加壓固定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男26例，女16例；年齡22～72歲，平均（48±12）歲；骨折部位：股骨干18例；脛骨干12例；肱骨干8例；尺骨干4例。致傷原因：車禍24例，高處墜落傷12例，砸傷6例。42例原始傷均為新鮮閉合性骨折。骨折按AO分型，A型18例，B型16,C型8例。原固定方法：鋼板固定共24例，其中失效22例；帶鎖髓內釘固定12例，其中失效6例，另外全程靜力化固定6例，因應力遮擋致骨折端骨質疏松，出現營養不良性骨不連；手術時輔助捆扎2道鋼絲固定6例，骨折端出現營養不良性骨不連。骨不連分型：肥大性8例，營養不良性22例，萎縮性12例。

1.2 手術方法 臂叢麻醉（上肢手術）或腰硬聯合麻醉（下肢手術），少數全麻。髂前取骨。平臥位，沿原切口疤痕切開進入，取出原固定物（無論失效否）打通髓腔，將骨折端新鮮化，復位后經上下骨折端開槽，長1.0～1.5 cm，寬為骨髓腔直徑，深度為全層骨皮質，取自髂前髂嵴處植骨塊（與開槽大小一致）和足量的骨條，骨塊嵌入骨槽植骨及骨條加強植骨，加壓鋼板內固定，或帶鎖髓內釘加壓內固定或外固定器加壓固定。縫合、引流、包扎。

2 結果

本組再次手術后未出現內固定物或外固定器失敗，切口正常愈合，無感染并發癥。手術時間60～120 min，平均（80±20）min，失血量120～600 mL，平均（360±120）mL。本組術后42例獲隨訪14～26個月，平均（16±6）個月，42例均順利愈合。其中采用外固定器（單臂外固定，李啟鴻式半環外固定器及單邊桿式外支架）外固定22例，骨折新鮮化20例，加強植骨22例，骨不連全部一期和二期愈合，另2例為肥大型骨不連，僅開槽植骨直接用單臂外固定器加壓固定，術后10個月骨折愈合。見圖1。采用鋼板（加壓板，鎖定板，解剖板）內固定15例，骨折新鮮化15例，加強植骨15例，骨不連均為一期或二期愈合；采用帶鎖髓內釘重新加壓固定5例，骨折端新鮮化及加強植骨5例，滿3個月后改為動力化固定，骨折均一期或二期愈合。

圖1 股骨骨折術后骨不連嵌入式加強植骨外固定器固定手術前后X線片注：a.股骨骨折鋼板固定失效骨不連X線片；b.嵌入式加強植骨單臂外固定器加壓固定術后正位片；c.術后10個月骨愈合X線正位片

3 討論

四肢長骨干有其解剖學上的特殊性，周圍有較發達的肌肉，即使小腿脛骨后及前外側也有強大的肌群保護，血供豐富，骨折后如采用保守治療，骨折端通過膜內化骨和血腫肌化軟骨成骨的方式，多能自然愈合或畸形愈合，少見骨折不愈合或骨不連者[2]，肢體功能也能得到較好的恢復（或遺留一定的功能障礙）。骨不連的原因中，技術性因素多見，而且是醫源性因素常見，如手術剝離過多、感染、骨缺損、固定失效、過早不適當的活動等因素。本組所見長骨干骨不連，多是醫源性因素，特別是固定物失效以及部分骨缺損和術中未植骨者，手術干擾致血供減少，營養不良性及萎縮性骨不連占較大比例[3]。因此如何預防和減少骨不連應從治療方面入手，首先在于治療原則得當，其次是治療技術特別是閉合復位或微創技術的提高，固定要確實可靠。

3.1 再手術固定方式的選擇 （1）外固定器固定：外固定器有單臂外固定器和環形外固定器。單臂外固定器使用簡單，在加強植骨后，使用單臂外固定器固定確實，有持續加壓之功能，同時，在固定下肢時，可以扶拐非負重或部分負重性行走，并定期進行骨折端的再加壓，有利于骨折愈合，是治療長骨干骨不連最常用的固定方法。筆者使用單臂外固定器治療骨不連，隨訪中發現，骨不連治療后最快愈合時間為6個月，對于肥大性骨不連，有時不植骨，直接加壓固定也能獲二期愈合。加壓固定促進骨折愈合已為大家所共識[4]。外固定器加壓固定對骨質疏松者，易出現固定釘松動，固定效果不持續，對老年骨質疏松者，不作首選。（2）髓內釘固定：髓內釘固定為中心固定，其置入的微創技術較為成熟，擴髓后骨折端閉合的情況下固定，其產生的骨泥可起到髓內植骨的作用[5]。在治療非萎縮性尤其是肥大性骨不連的患者作為首選。對鋼板固定失效所致的骨不連，先取除鋼板，斷端加強植骨后，采用髓內釘固定仍可行。（3）鋼板：特別是鎖定鋼板的使用，對治療骨質疏松型骨不連有較大的優勢。這種情況下，盡量使用長鋼板，加強植骨后，固定板可行一次性加壓固定，長板用分散安裝螺釘來降低單一螺釘承受的壓力，減少螺釘拔出的機會。不論是普通加壓板還是鎖定板，螺釘的數量應多于在治療新鮮骨折時的數量[6]。

3.2 骨折端新鮮化處理 骨折端新鮮化處理適用于所有萎縮性和大部分營養不良性骨不連。操作時首先要去除骨折端的纖維疤痕組織，盡可能咬除硬化骨到新鮮血液滲出[7]。在骨折端一側開槽長1.0～1.5 cm，寬為骨髓腔直徑，深度為一側骨皮質厚度，為嵌入植骨和加強植骨做好準備，直接加壓固定，鋼板固定或髓內釘固定或外固定器固定均為可選方法[8]。

3.3 植骨的選擇 自體髂骨的松質骨是植骨的首選來源。通過修剪為主要的一塊嵌入式植骨塊，保證上下骨端有可靠的對合連結，骨折端用骨條、骨屑、松質骨加強植骨。在穩定可靠的固定下，植骨成活率、融合率高[9]。術后1～2個月影像學即有植骨存活及愈合的表現。骨折端新的出血盡量保留，不作沖洗。筆者認為骨折端的血腫內含有豐富的成骨因子，猶如液態植骨，這時形成的血腫依然通過機化、軟骨化骨過程形成新的骨痂，能促進骨折愈合。另外對促進骨折愈合因子的使用，臨床上早已自體骨髓移植及BMP類物質，有較明顯地促進骨折愈合作用[10]。有條件時可以使用。

3.4 術后治療和康復訓練 骨折植骨復位固定后，常規抗凝，預防肢體深靜脈血栓形成，改善傷肢微循環，預防切口、釘道感染等治療仍很重要。傷肢骨折只有在正常生理刺激和代謝下才能順利愈合[11]。指導患者術后康復訓練，每月復查1次，直至骨折愈合。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.032

江蘇 221300 江蘇省邳州市人民醫院骨科 （沙廣釗 范磊宋良玉 周生瑞）

沙廣釗 E-mail：462950232@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.033