電力系統誤操作事故原因分析及防范對策

摘要：本文結合洛陽分公司電力生產運行實際情況，以發生誤操作事故所必須具備的兩個要素進行了深入分析，提出了相應防范措施，這些措施實施以來在煉油供電樞紐——“總開閉所”中收到了良好的效果。

關鍵詞：誤操作 防誤對策

0 引言

電力誤操作直接威脅電氣設備和操作者的人身安全，嚴重者導致局部系統供電崩潰，對以連續性生產為特點的石化企業來說經濟損失巨大，后果不堪設想。

1 產生誤操作的危險因素

正常情況下，一名合格的電力從業者在業務上是具備很強鑒別和糾錯能力的，但在“走神”、“外界干擾”、“刺激”、“吸引”等引發注意力轉移的特殊情況下，思維過程與工作任務發生短暫分離，產生操作者反應的“不準確”性，這是值班員在執行任務過程中產生錯誤的常見原因，反映在日常生產操作中，即獲得、傳遞、復制、執行環節產生誤差。此外，作為分公司的兩套重要供電樞紐裝置（化纖、化工系統高壓變電所，煉油系統高壓變電所）包含著許多極其重要的信息，但在實際生產情況下使用的頻率極低，甚至數年一遇，難以對電氣運行值班員形成固化記憶，關鍵信息的模糊化也成為產生誤操作的危險因素之一。

2 引發誤操作事故的條件

2.1 防誤操作的規章制度，實際運用中效能不足

防誤規章制度是防止產生誤操作的一道屏障，實際運用中由于制度的唯一作用對向是人其效能明顯不足，具體表現在：

2.1.1 對于消除誤操作危險因素的實際需要來說具有過大的冗余度。誤操作危險因素是按一個很小的概率出現的，而相應的規章制度則必須事事予以遵守。絕大多數情況下，這些制度并不能明確地體現出它的效能和作用，久而久之就給操作人錯覺或者錯誤認識，認為在實際操作中有選擇性的遵守也可滿足安全要求，誘發僥幸心理，按章執行，事事遵守的認真度大打折扣。大多數值班員在執行、遵守有關規章制度時摻雜自己對這些規章制度的主觀理解成分，而這些主觀認知又因各人不同的經驗、事故經歷、技術水平和思想素質等因素而異，在執章守制的重視程度、認真程度和嚴肅性、持久性上個體存在明顯差異。

2.1.2 制度只能對一個作業過程（如倒閘操作）作程序的、形式的規范和約定，而難以對作業過程中的所有部驟和環節的效果、質量進行控制。如：操作票制度規定運行人員寫票后進行審票，卻難以保證審票人就一定能審出問題來。防誤操作的規章制度表現出的效能，還遠遠達不到疏而不漏和盡善盡美的程度，單純靠規章制度為核心的安全組織措施與專業作用對于防范誤操作效果并不穩定。

2.2 防誤操作技術措施的局限性

為了彌補以上單純依靠規章制度表現出的不足又補充了防誤技術措施。目前的防誤技術措施的實現主要依靠“防誤裝置”，但這些設備在作用范圍上依然具有很大的局限性，有一定的死區或盲區。例如：機械聯鎖裝置僅適用于簡單電氣結線，微機閉鎖裝置不具備二次操作閉鎖功能等等。此外，防誤閉鎖裝置同樣存在使用壽命、老化失效、故障概率等問題，這些問題在一定條件下又會演變成為新的危險誘發因素。

綜上所述，專業規范及五防裝置是目前防誤操作的全部防線，單純依靠這兩道防線，是不足以防范誤操作事故產生的。要想讓誤操作及未遂誤操作事故發生概率降到最低，在鞏固前兩道防線的基礎上，還需注重其它方面防范措施的落實，努力加強操作者日常良好細節培養，提高從業綜合素質。

3 防止產生誤操作的具體防范對策

3.1 接令工作

接令時務必做到隨聽隨記（有條件時配備錄音電話），一人接聽一人記錄，對不確定之處，不要礙于情面，及時向發令人進行核對。牢固樹立任何完備的組織及技術防范措施，都無法避免接令錯誤而產生誤操作的理念。

3.2 做好操作票的填寫工作

3.2.1 堅決杜絕非操作者填寫操作票現象產生

根據目前一線實際情況來看，操作票由非操作者填寫情況極為普遍。究其原因是有些操作者為了圖省事，且認為本身經驗豐富，即使由它人代為填寫，操作時也不會出現任何問題，如此失去了在填寫過程中對所操作設備進行操作過程熟悉的唯一一次演練，在此項操作一開始就埋下了隱患，一旦監護人麻痹大意，人身和設備安全事故就勢必發生。日常操作中一旦發現務必及時糾正，有條件時加大懲戒力度，堅決杜絕此類隱患情況產生。

3.2.2 杜絕依賴典型操作票情況發生

操作票填寫人不能對所轄設備運行方式全面了解，尤其是繼電保護及自動裝置和一次設備的配合不掌握，填寫操作票時習慣性的翻看典型操作票，對繼電保護及自動裝置的投入情況采取“一抄了之”不求甚解，且又不能夠認真核對是否與實際相符，在一次設備改變運行方式時不能正確調整繼電保護及自動裝置的方式，誤操作事故勢必同樣出現。

要解決依賴典型操作票這個問題，需定期組織電氣運行人員開展培訓，加大運行值班人員操作票的填寫訓練力度與評比考核頻次，提高運行人員對各種運行方式下操作步驟的熟悉程度，使倒閘操作票的填寫日常化、正規化，規范化。

3.2.3 執行操作票前的注意事項

開始執行前值班長應針對所操作內容，做好與上級調度，下級用電部門聯系，特別是跨部門、跨班次的綜合命令票，更要高度重視。值班長將命令下達給電氣班長后，電氣班長要對操作人，監護人業務水平，精神狀態嚴格把關，對操作中注意事項以及可以預見到的危險因素事先交待，并監督操作、監護人員檢查驗電器，絕緣拉桿，測量儀表等工具是否合格。

3.3 倒閘監護人的注意點

①注意操作人員的思想情緒是否正常，身體有無不適，出現異常及時制止。②審查操作人與自己的位置，角度是否適當，要求操作人必須面向設備，保證兩人必須能同時看清設備名稱和編號。留意操作人的手是否執掌著設備的操作部位。③監護人核對即將操作的設備無誤后，在將電腦鑰匙交給操作人開鎖。嚴禁在正常情況下使用萬能鑰匙。④當聽到操作人復誦時監護人判明無誤后，在下達執行命令。⑤操作人操作后，監護人要檢查設備情況（表計，信號裝置等）。⑥中午1點至3點，凌晨2點至5點，人體最易困倦的時候，務必升級監護。⑦完成一項操作后，進行下一項操作之前，嚴密監護操作人的行進方向，身體所處方位，嚴防誤入間隔，誤動設備情況出現。

3.4 操作完畢后的檢查

操作完畢后，監護人和操作人須對所操作的設備進行一次全面檢查，特別是對繼電保護、自動裝置的操作項目更要重點檢查，防止出現錯項產生。此外，接班人員接班后應對上一班的所有操作票票面檢查后，對現場操作情況進行全面核對，做到互相監督，明確各自責任，及時發現問題。

3.5 加強防誤操作裝置培訓和制度管理

①選用可靠性高，設計合理，功能完善的防誤閉鎖裝置，加大培訓教育力度，提高運行人員對防誤裝置性能，構造了解水平，讓運行人員具備基本的故障預檢能力。②制定切實可行的防誤閉鎖裝置運行維護管理制度，加強對防誤閉鎖裝置的定期檢查、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝置維護保養到位、正常運行。

3.6 建立操作講評制度

不放過操作中任何不規范、不安全等足絲馬跡，堅決杜絕掛接地線前不驗電等習慣性違章和盲目蠻干以及僥幸心理，總結推廣好的操作方法，好的操作習慣，通過講評制度持續提升電氣值班員的操作技能和從業素質。