急性心肌梗死并發各種不同類型心律失常的心電圖變化和預后

仇苓苓

急性心肌梗死并發各種不同類型心律失常的心電圖變化和預后

仇苓苓

目的討論急性心肌梗死(AMI)患者發生各種心律失常的特征及預后情況。方法選擇2000～2010年間確診急性心肌梗死并發生心律失常的46例，對其心電圖的動態變化描記、分析、比較，再回顧性分析。結果觀察病例AMI患者以快速性心律失常多見，其中又以室性心律失常多見，并且AMI患者在其急性期發作心律失常危險性比較大，要及時發現并加以處理。結論在AMI患者中，由于梗死部位與非梗死部位復極不均勻，形成折返致心律失常，以室性心律失常為主，對AMI患者應密切監護心電圖，及時處理，降低死亡率。

心電圖急性心肌梗死心律失常

心律失常是急性心肌梗死(AMI)最常見的并發癥，也是心肌梗死致死的主要原因之一。如何及時識別處理急性期的心律失常是降低死亡率的有效措施。就我院近幾年來急性心肌梗死患者在內科治療前提下并發各種心律失常的類型及其心電圖的發展和預后作如下報告。

1 資料與方法

1.1 對象選擇本院2000年～2010年間確診的急性心肌梗死患者46例，其中男性34例、女性12例，年齡38～81(平均64.1±8.0)歲。大部分患者有典型的臨床表現、心電圖動態演變、心肌酶譜升高等客觀證據，其中有陳舊性心肌梗死者2例。

1.2 方法采用日本光電6511或302同步心電圖儀定期描記急性心肌梗死的12或18導聯心電圖，觀察發生心律失常的種類和發生時間，對治療的反應及其預后情況。

2 結果

2.1 臨床癥狀、體征多數患者有明顯的臨床癥狀:胸悶、心悸、胸骨后壓榨樣疼痛，2例向左肩部放射痛，2例僅覺輕微不適來診。

2.2 心電圖檢查竇性心律占大多數，異位心律8例。急性前間壁、前壁心肌梗死26例、急性下壁、后壁心肌梗死12例、廣泛前壁心肌梗死6例、多部位心肌梗死2例，其中再發心肌梗死2例。心律失常以快速性心律失常多見:室性早搏21例(45%)，以梗死后1～2天內最多，其中室性早搏二聯律2例;房性早搏8例(17%)，多見于梗死后一周內;短陣房性心動過速2例;非陣發性室性心動過速4例(8%)，見于梗死后1～2天內;非陣發性交界性心動過速1例(2%);非持續性室性心動過速2例(4%)，出現在梗死后1天內，經治療后恢復竇律;房顫2例(4%)，均為陣發性;房撲1例(2%)。緩慢性心律失常少見，不完全性房室傳導阻滯1例(2%)。無心律失常者2例(4%)。

2.3 心電圖圖例

圖5 例5急性廣泛前壁心肌梗死CRBBB、發室性早搏

3 討論

心律失常是急性心肌梗死最常見的并發癥，也是心肌梗死致死的主要原因之一。其發生主要是由于心肌缺血、壞死或室壁瘤等引起。急性心肌梗死時發生的心律失常，可分為快速型和緩慢型兩大類。快速型心律失常可在心肌梗死任何部位產生，而緩慢型心律失常尤其是各種類型的傳導阻滯，與梗死部位有密切關系。據文獻統計急性心肌梗死患者約見56～90%會發生室性早搏，尤其以梗死后2h最多見，有的預后良好，有的發展為室性心動過速和心室顫動。如果新發梗死患者室性早搏發生數量多、短陣室性心動過速、連續發生大于3次者，其猝死發生率增加。房性早搏的檢出率為10.6%～24%，易發生在下壁或左側壁梗死患者中。部分房早患者，可誘發房性心動過速、心房撲動或心房顫動。急性心肌梗死并發陣發性房性或交界性心動過速較少見，多為一過性，如果同時并發心力衰竭或休克，可使陣發性心動過速持續存在而病情惡化。并發非陣發性交界性心動過速的發生率10%，多因房室交界區自律性增高所致，常出現于下壁心肌梗死患者，預后良好。有報告認為伴發于急性前壁心肌梗死者死亡率高。急性心肌梗死并發非陣發性室性心動過速發生率可達23%，常呈間歇性短陣發作，多數在心梗后2～3天出現，多見于下壁心肌梗死病例，是一種危險程度較輕的室性心律失常，常不伴有嚴重的血流動力學改變。急性心肌梗死并發室性心動過速，其發生率約10～40%，一般分為持續性室性心動過速、非持續性室性心動過速和尖端扭轉型室性心動過速。反復發作性持續性室性心動過速應立即給予利多卡因靜脈給藥或直流電擊復律加以終止。非持續性室性心動過速多發生在心梗后6h～3d，用24h動態心電圖檢出率較高。而扭轉型室性心動過速易發展為心室顫動，一旦發生，預后不佳，應予積極治療。急性心肌梗死時出現心房顫動較常見，占6%～ 16%，大多為陣發性，前壁心肌梗死較下壁心肌梗死易發，當心室率較快時，易誘發或加重原已存在的心力衰竭或休克，應進行緊急處理。心房撲動較少見，占1%～2%，心室率常達到150次/分，引起嚴重血流動力學改變［1～3］。

急性心肌梗死并發心室顫動為猝死的主要原因，有報告約60%的心室顫動發生于梗死后4h內，約80%發生在梗死后12h內。在急性心肌梗死早期發生的心室顫動通常為原發性，若能及時搶救常可逆轉。

在急性心肌梗死發生的心律失常中，緩慢型心律失常發生率較快速型為低。其中竇性心動過緩多在發病后第一天出現，持續1～2天多自動消失，若少數患者發生持續性竇緩提示竇房結病變嚴重。在下壁心肌梗死的患者中，因右冠狀動脈阻塞或痙攣，造成的房室結供血不足，可導致不完全性房室傳導阻滯，因該處常有側支循環供血，往往持續3～7天后自行恢復為竇性心律，預后尚可。而前壁心肌梗死者往往是前降支的間隔支動脈受累，影響房室束或束支，導致二度二型房室傳導阻滯或束支傳導阻滯，常不可逆，易發展成高度或完全性房室傳導阻滯，預后差。雖然本次觀察未發現有三度房室傳導阻滯，但據文獻報道多在梗死后3天內發生，其中下壁心肌梗死患者房室傳導阻滯部位通常在His束以上，多數房室結并無壞死，而是一過性缺血和副交感神經興奮所致，且多為交界性逸搏心律，為一過性，預后較好。發生在前壁梗死的三度房室傳導阻滯，阻滯部位在His束以下，多數累及三分支傳導束，梗死范圍較為廣泛，且多為室性逸搏心律，可突然發生心室停頓，因常伴有廣泛的室間隔和前壁壞死，導致左室衰竭與休克，病死率高。

綜上所述，在AMI患者中，由于累及心臟起搏傳導系統，可出現各種異位心律及傳導阻滯。并且由于梗死部位與非梗死部位之間復極不均勻，易形成折返而引起心律失常，以室性心律失常為主。若多種心律失常并存，常引起惡性心律失常致猝死。因此對AMI患者應嚴密觀察病情，建立冠心病監護病房，隨時進行心電圖監測，提高心律失常的檢出率，并及時對癥處理，以降低死亡率［4、5］。

1 黃宛.臨床心電圖學.第5版.北京:人民衛生出版社，1998.47～50

2 薛兆利，唐德風，侯師明.臨床心電圖診斷與鑒別診斷.第1版.北京:中國科學技術出版社，1996.65～66

3 肖慧敏，蔣建華，楊法.17例老年人無痛性Q波心肌梗死心電圖臨床診斷探討.實用心電學雜志，2006，15(2):108～109

4 劉英華.急性心肌梗死臨床心電圖分析.實用心電學雜志，2005，14(5):335

5 鄒彤，魏智民，劉德平，等.急性心肌梗死合并新發生完全性右束支阻滯的臨床意義.心電學雜志，2001，20(2):67～69

Acute myocardial infarction complicated by the different types of ECG arrhythmia change and prognosis

QIU Ling－ling

ObjectiveTo observe the characteristics and prognosis of patients with acute myocardial infarction in arrhythmia.MethodsThe 46 cases with acute myocardial infarction and arrhythmia from 2000 to 2010 were chosen，and the dynamic changes of their ECG were monitored，analyzed，compared and then retrospectively analyzed.ResultsCase observed in patients with acute myocardial infarction common tachyarrhythmia，which went ventricular arrhythmia common，and acute myocardial infarction in patients with acute attack of its dangerous arrhythmia more must be promptly identified and dealt with.ConclusionIn patients with acute myocardial infarction，because non－infarct and infarct site location depolarization uneven formation of reentrant arrhythmias，ventricular arrhythmia mainly on patients with acute myocardial infarction should closely monitor electrocardiogram，timely process to reduce death rate.

ElectrocardiogramAcute myocardial infarctionArrhythmias

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0013-04

212001鎮江江蘇大學附屬醫院

(收稿:2010-12-05)

·心電與臨床·