我院全胃腸外營養不合理醫囑分析

王明輝，張艷華，丁 奕，李雪梅（北京大學臨床腫瘤學院/北京腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所/惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京市 100142）

全胃腸外營養（TPN）是用完全的營養要素由胃腸外途徑輸入到血液為患者提供營養成分，其中包括氨基酸、糖、脂肪、維生素和微量元素等，使不能正常進食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營養狀態，幫助其度過危重病程，糾正負氮平衡，促進傷口愈合，提高抵抗力和存活率[1]。我院從1997年開始集中配制TPN液，2008年成立中心配液室后，藥師開始逐步通過醫囑審核程序對臨床提交的TPN醫囑進行審核，至2009年已實現全院所有TPN醫囑都需經審方藥師審核后再予以配制的目標。本文對我院2010年1－10月已審核的TPN醫囑進行統計分析，并對其中不合理醫囑進行分析，旨在為提高醫院安全用藥水平提供參考。

1 資料來源與方法

通過醫院信息系統（HIS），調取我院2010年1－10月已審核的TPN醫囑8 877組。調取內容包括開具醫囑的科室、患者姓名、病歷號、醫囑號、醫囑內容、配液屬性、審核意見等，其中審核意見包括審方藥師審核出的不合理醫囑及其存在問題、修改醫囑的建議和結果。依據我院靜脈營養液配制原則、藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》[2]、《臨床營養基礎》[3]、《臨床營養學》[4]及相關文獻[5]，對上述TPN醫囑應用特點及不合理醫囑情況進行分析。

2 結果

2.1 TPN醫囑應用特點

我院的TPN液的應用以外科為主，約占總配制量的90%，其中胃、腸腫瘤外科與肝膽腫瘤外科應用較多。外科TPN醫囑一般是針對手術患者的長期醫囑，輸注5～7 d，以保證患者的營養攝入，降低治療的并發癥和死亡率，促進傷口早日愈合。內科治療主要用于營養不良患者，提高其腫瘤治療的療效和耐受性，改善或維持營養狀況，提高生活質量，延長生存期。內科TPN醫囑較外科應用少，約占總配制量的10%，其中消化腫瘤內科因患者營養狀況較差，故應用較多。TPN醫囑以臨時醫囑為主，醫師需根據患者身體狀況、飲食情況和檢查結果對醫囑進行調整。我院作為腫瘤專科醫院，TPN醫囑用藥較為全面，每組醫囑基本由10種以上藥物組成，藥物的類別具體詳見表1。

表1 TPN醫囑藥物組成情況Tab 1 Compositions of TPN medication orders

2.2 TPN不合理醫囑統計

共調配醫囑8 877組，其中不合理醫囑313組，占總醫囑的3.53%。其中2010年10月由于配制量較大的結直腸外科和肝膽外科的主班護士進行輪換，新護士業務不熟練，造成當月提交錯誤較多。由此可見，藥師對不合理醫囑審核的效果比較顯著。2010年1－10月TPN醫囑統計情況詳見表2。

2.3 TPN不合理醫囑類型分布

本文不合理醫囑的類型主要包括糖脂比（葡萄糖用量與脂肪乳用量熱量的比值）不合理、電解質用量不合理、熱氮比（非蛋白熱量與氮量的比值）不合理，以及提交錯誤、配伍禁忌、包裝規格不合理、重復用藥、提示醫師注意等方面。從類型分布數據來看，主要問題為熱氮比不合理（32.66%）、電解質用量不合理（16.47%）、糖脂比不合理（14.45%）等。2010年1－10月TPN不合理醫囑分布情況見表3。

表2 2010年1－10月TPN醫囑統計情況（組）Tab 2 Statistical analysis of TPN medication orders during Jan.－Oct.in 2010（n）

表3 2010年1－10月TPN不合理醫囑分布情況（組）Tab 3 Distribution of unreasonable medication orders during Jan.－Oct.in 2010（n）

3 分析與討論

3.1 關于糖脂比、熱氮比、電解質用量

關于TPN醫囑中葡萄糖、脂肪乳、氨基酸以及電解質的用量問題是藥師與醫師溝通最多的問題。一般來講，TPN醫囑中熱氮比應在150∶1～200∶1（kcal∶g）之間，過低將可能導致蛋白質浪費，增加患者肝腎負擔，過高可能導致患者營養不良；TPN醫囑中糖脂比應為1∶1～2∶1[5]，否則可能導致糖或脂肪代謝紊亂。此類不合理醫囑所占比例較高，且許多醫囑糖脂比不合理的同時也存在熱氮比不合理。TPN液的配方中電解質等離子濃度不宜過高，否則將影響其穩定性，其中鉀、鈉離子濃度合計應小于150 mmol·L－1，鈣離子濃度應小于 1.7 mmol·L－1、鎂離子濃度應小于3.4 mmol·L－1[4]。靜脈營養液液體總量不應少于1.5 L，不宜超過3 L。如某TPN醫囑：10%葡萄糖1 000 mL+30%脂肪乳250 mL+復方氨基酸（18AA-Ⅱ）250 mL+水樂維他（注射用水溶性維生素）1支+10%氯化鈉30 mL+安達美（多種微量元素注射液）10 mL+25%硫酸鎂10 mL+葡萄糖酸鈣10 mL+氯化鉀30 mL+格利福斯（甘油磷酸鈉注射液）10 mL+維他利匹特（脂溶性維生素注射液）10 mL。該醫囑中葡萄糖熱量為400 kcal，脂肪乳熱量750 kcal，造成糖脂比不合理；非蛋白熱量1 150 kcal，氮量3.5 g，熱氮比不合理；總液量1.6 L，硫酸鎂用量為10 mL，濃度大于3.4 mmol·L－1。藥師建議可適當增加葡萄糖和復方氨基酸用量，同時減少硫酸鎂用量。

3.2 關于配伍禁忌

違反配伍禁忌將可能使制劑的穩定性和質量受到影響。常見配伍禁忌包括：維生素C與胰島素、維生素C與鈣制劑、維生素K1與硫酸鎂、維生素K1與復方氨基酸、維生素B6和葡萄糖酸鈣[6]，鈣制劑和磷制劑等。若以上營養素需要量較大時建議通過其他輸液給患者輸注。谷氨酰胺類注射液因是高濃度溶液，不可直接輸注，應與含有氨基酸的載體溶液按照一定比例混合后一起輸注。葡萄糖注射液為酸性液體，其pH為3.5～5.5，而脂肪乳劑的pH在8左右，故葡萄糖注射液不能直接與脂肪乳混合，否則會因pH的急劇下降而破壞脂肪乳的穩定性[7]。對于出現配伍禁忌的醫囑，審方藥師會及時與醫師溝通，建議其對醫囑進行必要的調整。如某TPN醫囑：10%葡萄糖1 000 mL+20%脂肪乳250 mL+50%葡萄糖100 mL+水樂維他1支+10%氯化鈉120 mL+葡萄糖酸鈣10 mL+安達美10 mL+丙氨酸谷氨酰胺20 g+維他利匹特10 mL+氯化鉀30 mL，該醫囑中丙氨酸谷氨酰胺應與復方氨基酸同時應用，單獨輸注存在配伍禁忌。

3.3 關于操作錯誤

醫護人員開具和提交醫囑時經常會發生配制屬性（TPN醫囑、化療醫囑）及包裝規格等選擇錯誤，不僅增加患者費用，也給配制造成不必要的困難。有時還會出現同一患者同日內開具了2組不同營養配制內容的TPN醫囑，或已配制長期醫囑，又開具臨時醫囑的情況。建議醫護人員細心操作，加強審核。

3.4 關注患者檢查結果

醫師開具TPN醫囑前，應查看患者的各項檢查結果，特別是尿液、血液的各項指標。患者肝、腎功能不全時應注意脂肪乳和氨基酸品種的選擇，對于肝功能不全的患者，由于患者血中芳香族氨基酸水平上升，進入大腦后可引起肝性腦病，因此應選擇支鏈氨基酸（BCAA）為主的氨基酸溶液，脂肪乳可選擇中長鏈脂肪乳。對于長期大量應用葡萄糖、脂肪乳或氨基酸的TPN醫囑，藥師應提示醫師注意檢查患者的肝、腎功能及血生化水平，避免造成患者功能性損傷。此類不合理醫囑雖然發生率較低，但卻能充分發揮審方藥師的把關作用。如醫師針對某肝癌術后患者開具的TPN醫囑為：10%葡萄糖1 000 mL+30%脂肪乳250 mL+50%葡萄糖200 mL+復方氨基酸（18AA-Ⅱ）500 mL+10%氯化鈉30 mL+氯化鉀30 mL。藥師查閱此患者的生化檢驗報告，得知患者的甘油三酯值為2.0 mmol·L－1、丙氨酸氨基轉移酶值為58 U·L－1，屬肝功能異常。藥師建議將30%脂肪乳改為20%中長鏈脂肪乳，氨基酸可適當選用BCAA中的復方氨基酸（3AA），并建議醫囑中增加維生素和微量元素。

4 醫囑審核方法

4.1 制定TPN液配制原則

中心配液室與營養科協作制定了我院的《靜脈營養液配制及使用規范》（簡稱《規范》），通過醫務處下發給醫師和護士站，審方藥師依據《規范》的內容對TPN醫囑進行審核，對于不合理醫囑及時與醫師聯系，提出修改建議。中心配液室的藥師還特意編制了TPN液配制的宣傳折頁，對《規范》進行詳細說明，并分發到臨床醫護人員手中。

4.2 注重與醫師的溝通

與醫師溝通時的技巧與方法，也是決定醫囑審核成功與否的因素之一。要尊重醫師，不宜直接要求醫師修改醫囑，可從藥學、營養學、臨床治療學等多方面對不合理醫囑進行說明，適時提出建議；對于有些不合理醫囑，如主管醫師上手術或出門診，也可先行配制臨時醫囑，然后去病區與醫師當面溝通，提出更改建議，再確定長期醫囑。如此長久以往會得到醫師的理解與支持，并取得更好的效果。由于不同科室、醫師的用藥習慣可能不同，醫師接受藥師的建議需要一定的磨合時間，審方藥師須耐心解釋，逐步使TPN醫囑更加規范。

4.3 規范護士操作

與護理部密切配合，通過由配液中心的藥師和信息部專業人員集中授課的方式，為護士講解配制醫囑的操作流程，規范護士配制TPN醫囑時的操作，減少錯誤的發生。

4.4 定期走訪臨床

藥師應經常去臨床走訪，了解各個臨床科室的用藥習慣及患者使用TPN液過程中的問題，與醫師、護士面對面交流。特別要關注正在應用TPN液的患者，詢問其在輸注過程中有無不良反應、滴注時間和飲食情況等，并向患者及其家屬宣傳TPN液使用時的注意事項。

4.5 審方藥師的培養

TPN醫囑的審核對于藥師是一個全新的概念，需要較多的營養學知識和藥學知識，審方藥師除需大量閱讀相關文獻之外，還應多向臨床營養師請教。請營養科醫師針對各科的營養醫囑進行舉例講解，是行之有效的方法。同時要注意審方藥師之間的交流，對特殊用藥醫囑需重點關注患者情況，必要時需填寫交班記錄，以此不斷提高藥師審核TPN不合理醫囑的能力。

5 結語

綜上所述，我院TPN醫囑開具基本合理，但仍存在一些問題有待改進，建議藥師應適時根據患者情況調整處方用量，以保證患者的用藥安全。

[1] 陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學[M].第16版.北京：人民衛生出版社，2007：804.

[2] 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京：人民衛生出版社，2005：765-779.

[3]Sobotka L.臨床營養基礎[M].第3版.上海：復旦大學出版社，2007：246-427.

[4] 焦廣宇，蔣卓勤.臨床營養學[M].北京：人民衛生出版社，2007：200-217.

[5] 農英高，林素梅.全腸外營養液的處方合理設計和穩定性[J].中南藥學，2006，4（2）：151.

[6] 苗明三，陳易新.常用注射劑配伍宜忌表[M].北京：人民衛生出版社，2008：330.

[7] 蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2004：113.