我國基本藥物增補數量的影響因素、適宜性和控制方法研究Δ

李婉瑩，舒 蝶，陳海樂，周奕男，劉 芳，張崖冰，羅 力#（.復旦大學公共衛生學院，上海市000；.復旦大學附屬婦產科醫院，上海市 00090；.獨立研究者，上海市 00000）

2009年8月，隨著《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）（以下簡稱2009年版“《國家基本藥物目錄》”）的頒布，基本藥物制度在我國全面啟動。制度要求政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，并實行“零差率”銷售。截止目前，基本藥物制度已實施1年有余，出現了不少問題。例如，由于地區間疾病譜及經濟情況的差異，2009年版《國家基本藥物目錄》在全國范圍內使用時，并不能完全滿足當地居民基本醫療衛生需求[1]。針對這一問題，不少省、市紛紛出臺了地方基本藥物增補目錄，截止2011年5月，全國已有27個省（區、市）進行了省級藥品增補，其中民族自治區和一些有民族地區的省（區、市）增補了民族藥品[2]。

基本藥物增補目錄作為地方基本藥物目錄的重要組成部分，其種類和數量是否合理將直接影響到整個基本藥物制度的實施。本文將針對這一問題，結合我國目前基本藥物的增補現狀及過去一年各地最新統計數據，選取適宜指標，對我國地方基本藥物的增補規律進行探討，并對其適宜性進行分析評價，進而提出合理化建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據衛生部最新數據，本文收集了27個省級基本藥物增補目錄，資料來源于各省衛生廳及食品藥品監督管理局網站。北京、江西、海南和西藏4個地區尚未出版省級增補目錄，故未納入分析。這可能對分析結果有一定影響，但筆者考慮到4個地區各方面差異較大，分別可代表不同地理位置和經濟水平的地區，故認為對分析結果的影響有限。

理論上，基本藥物的數量與當地疾病流行情況、人民群眾健康水平、經濟水平、醫療保障水平、衛生服務利用水平等因素密切相關。筆者根據可獲得的最新統計數據，選取了以下指標來表達這些因素：人均國內生產總值（GDP）（萬元）、人均財政收入（元）、城鎮居民年人均可支配收入（元）、農村居民年人均純收入（元）、“新農合”人均籌資（元）、城鎮基本醫療保險人均籌資（元）、“醫保”覆蓋率（%）、期望壽命（歲）、甲乙類傳染病發病率（1/10萬）、兩周患病率（%）、慢性病患病率（%）、社區衛生服務中心病床使用率（%）和鄉鎮衛生院病床使用率（%）。這些指標的原始數據分別來源于《中國衛生統計概要》（2011）、《中國統計摘要》（2011）、《中國國民經濟和社會發展統計資料匯編2010－2011》和《第四次國家衛生服務調查》（2008）[3]。

1.2 分析方法

采用Excel 2007對數據進行整理及相應指標的計算；運用Stata 10.0進行相關分析，并通過主成分回歸方法對相關指標與因變量之間關系進行定量描述。

2 結果分析

2.1 基本藥物增補種類分布

各省級增補目錄仍以2009年版《國家基本藥物目錄》的框架為基本結構，西藥居多，中藥較少，新疆、內蒙古和青海等地區適量增補了民族藥品。其中，西藥以抗微生物藥、解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕、抗痛風藥、心血管系統用藥和消化系統用藥增補種類最多。《第四次國家衛生服務調查》[3]結果顯示，兩周患病處于前5位的疾病分別是：高血壓、急性上呼吸道感染、普通感冒、胃腸炎、類風濕性關節炎。各地方基本藥物的增補趨勢，基本符合了居民對這些疾病的用藥需求。

在增補藥品的遴選過程中，各地區遵循了“防治必需”的原則，經過反復甄選、論證和評價，并結合地區疾病譜特點選擇藥品。例如，廣東省地處亞熱帶地區，氣候濕熱容易導致皮膚病、婦科病和消化系統等疾病，因此廣東省充分考慮了其地區疾病譜的特點，增補了如穿心蓮糖衣片、雙料喉風散、跌打萬花油、藿香正氣丸、小兒七星茶等藥品。貴州省在確立其地區基本藥物增補目錄時，深入基層調查發現，《國家基本藥物目錄》品種中婦科、兒科等常見病藥品品種明顯不夠用，因此貴州省結合其當地用藥特點，增補了諸如婦科再造丸、婦科金雞片、小兒咽扁顆粒等兒科、婦科藥品。福建省則根據當地上級醫院轉診基層的主要常見慢性疾病（高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管疾病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、冠心病）治療的需要，針對性增補了甲基多巴等63種用于雙向轉診的藥品[4]。

2.2 基本藥物增補的經濟相關性

2.2.1 基本藥物增補的地區分布 各省級基本藥物增補目錄中，增補數量最多的是上海，為381種；增補數量最少的是寧夏，為64種，平均增補數量為197種。從增補數量地域分布來看，無論是平均增補數量，還是地區最大值、最小值，均可得出：東部地區＞中部地區＞西部地區。這一排列順序與東、中、西部經濟水平排列相符，詳見表1。

表1 基本藥物增補地區分布Tab 1 Regional distribution of essential drugs supplement

2.2.2 基本藥物增補影響因素的相關性分析 將各省基本藥物增補數量作為因變量，人均GDP、人均財政收入等13個指標作為自變量，進行相關性檢驗。結果顯示，在α＝0.05的水準下，人均GDP、人均財政收入、城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入、“新農合”人均籌資和期望壽命6項指標與地區增補數量呈正相關。其中，人均財政收入與增補數量相關性最強，相關系數為0.65；城鎮基本醫療保險人均籌資、“醫保”覆蓋率、甲乙類傳染病發病率、兩周患病率、慢性病患病率、社區衛生服務中心病床使用率和鄉鎮衛生院病床使用率等7項指標與地區增補數量不相關；各自變量指標之間均存在不同程度的相關性。這一結果說明，各地區在確定基本藥物增補數量時，充分考慮到了本地區的經濟可負擔性，經濟越發達的地區，相應能夠承擔的增補數量也就越多。

2.3 基本藥物增補影響因素的主成分回歸分析

經過前面的相關性分析發現，各自變量指標之間均存在不同程度的共線性，因此采用主成分回歸的方法對各自變量與因變量之間的關系進行定量描述。首先對X1-人均GDP（萬元）、X2-人均財政收入（元）、X3-城鎮居民年人均可支配收入（元）、X4-農村居民年人均純收入（元）、X5-“新農合”人均籌資（元）、X6-城鎮基本醫療保險人均籌資（元）、X7-“醫保”覆蓋率（%）、X8-期望壽命（歲）、X9-甲乙類傳染病發病率（1/10萬）、X10-兩周患病率（%）、X11-慢性病患病率（%）、X12-社區衛生服務中心病床使用率（%）和X13-鄉鎮衛生院病床使用率（%）等13個指標進行主成分分析。

選取特征根＞1，累積貢獻率為81.8%的前3個主成分，進一步觀察各自變量對其貢獻程度的大小。結果發現，第一主成分代表了X1～X5、X8、X10、X11共8個指標的大量信息；第二主成分代表了X12、X132個指標的大量信息；指標X6、X7、X9在3個主成分中的貢獻均不明顯，且在2個以上主成分中具有相似程度的貢獻。結合原始數據，各地區“醫保”覆蓋率及城鎮基本醫療保險籌資均已達到較高水平，且地區之間差異很小；甲乙類傳染病發病率為2009年數據，且數據可信度存在一定問題，以上綜合因素導致了X6、X7、X93個指標貢獻的不穩定性。因此，調整進入主成分回歸的變量，刪除指標X6、X7、X9，對剩余指標重新進行主成分分析。結果顯示，在特征根＞1，累計貢獻率為80.19%的前2個主成分中，各指標貢獻穩定。自變量主成分分析結果詳見表2、表3。

表2 自變量主成分分析結果Tab 2 Results of principal component analysis of independent variables

表3 各自變量對主成分的貢獻Tab 3 Contribution of each independent variable to principal components

將各自變量進行標準化處理，并對前2個主成分（Factor1、Factor2）與因變量進行回歸分析，得：

根據表2自變量對各主成分貢獻關系將自變量代入，得出各自變量與因變量回歸方程：

第一主成分負荷了指標X1～X5、X8、X10、X11的大量信息，結合指標實際含義，可認為第一主成分代表了地區經濟水平及居民衛生服務需要情況；第二主成分負荷了指標X12、X13的大量信息，可認為其代表了地區基層衛生服務水平。根據回歸分析，第一主成分回歸系數為6.08，其對基本藥物增補數量的影響程度最大；第二主成分回歸系數為2.03，其對因變量的影響程度相對較小。說明基本藥物增補多少主要是由地區經濟水平和居民衛生服務需要決定的，其次是基層衛生服務水平。

3 討論

3.1 要防止基本藥物目錄的過度擴增或過嚴控制

1982－2004年間，我國共頒布了6版《國家基本藥物目錄》。第1版目錄未納入中藥品種，僅入選西藥278種。1996年頒布的第2版《國家基本藥物目錄》涵蓋中西藥共2 398種。1998年，國家對基本藥物目錄進行了首次調整，目錄縮減為2 073種，此后又于2000、2002和2004年分別對目錄進行了調整，總品種數分別為2 019、2 001及2 033種[6]。《國家基本藥物目錄》品種數如此龐大，勢必會造成財政難以負擔，基本藥物也就失去了其意義所在。以史為鑒，基本藥物的增補并非越多越好。基本藥物制度的目的在于減輕群眾的疾病負擔，并有助于形成良好的就醫秩序，過多的增補超出了基層醫療衛生機構的診療范圍，而藥品不夠用則制約了基層醫療衛生機構的診療能力，兩者都不利于良好就醫秩序的形成。目前出臺增補目錄的省份中，浙江、黑龍江和寧夏在增補基本藥物時較為謹慎，其增補數量分別為東、中、西地區的最小值，這樣增補的優點是減少了財政不可負擔的風險，但也有可能因為藥品無法完全滿足居民基本衛生需求而引來患者和基層醫療衛生機構的抱怨。

本次研究表明，基本藥物增補數量主要受到地區經濟水平和居民衛生服務需要的影響，其次是基層衛生服務提供水平。該增補特征符合常規認知，可以合理解釋。可以認為2010－2011年期間，各地區在增補基本藥物上比較慎重，科學性強，由此得出的基本藥物增補數量和各增補影響因素之間的定量關系具有較高的外推價值。經分析、計算，筆者建議地方基本藥物增補區間詳見表4。

表4 地方基本藥物增補區間建議表Tab 4 Suggestion of the range of local essential drug supplement

結合現況，除寧夏地區增補數量為64種外，其余地區增補數量均在100種以上，除去極小值，設定省增補的基數值為100種，代入方程（1）、（2）得到各項指標的基點值。表4自第3行起每一單元格代表1種增補藥品，匯總各指標值所在區間對應的單元格數，即額外增加數。地方藥品建議增補總數＝省增補基數+額外增加數。例如，表4陰影部分所示為湖北省各項指標所在區間（人均GDP為2.8萬元，人均財政收入為1 766.6元，城鎮居民可支配收入為16 058元，農村居民純收入為5 832元，“新農合”人均籌資為150.3元，期望壽命為71.1歲，兩周患病率為15.0%，慢性病患病率為22.2%，社區衛生服務中心病床使用率為69.6%，鄉鎮衛生院病床使用率為69.1%），其對應的單元格數為85個，理論上建議增補藥品不超過185種，實際增補177種，基本合理。由此可見，表4提供了一種簡便直觀表達基本藥物增補數量適宜范圍的方式，通過數格子即可大致知曉特定地區基本藥物應允許增補的數量范圍。

3.2 經濟可行、防治必需是中央對地方增補目錄的基本要求

迄今為止，基本藥物目錄的增補仍舊是討論的熱點，而增補多少的問題又是重點和難點。國家在《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中指出：政府舉辦的基層醫療衛生機構增加使用非目錄藥品品種數量，應堅持防治必需原則、結合當地財政承受能力和基本醫療保障水平從嚴掌握[5]。由此看出，不同地區在確定地方基本藥物增補目錄時應該重點考量兩點：第一，防治必需。基本藥物的定位是滿足居民基本醫療衛生需求，結合基層醫療衛生機構的功能定位，增補的基本藥物應主要用于居民常見病、慢性病的治療。因此，地方政府應因地制宜，結合當地健康水平、疾病譜及患病率等具體情況，確定地方增補目錄。第二，結合當地財政承受能力。基本藥物實行的是“零差率”銷售，基層醫療衛生機構由于取消加成而造成的損失由財政予以補償。基本藥物的增補必然會加重當地財政的負擔，地方財政是否有能力為增補的藥品買單應是確定藥品增補數量時應首先考慮的問題。

3.3 經濟可行、防治必需的原則在各地得到了貫徹落實

由回歸方程（2）可以得出：人均GDP每增長1萬元，增補目錄平均增加3個品種；人均財政收入每增長1 000元，增補目錄平均增加2個品種；城鎮居民年人均可支配收入每增長1 000元，增補目錄平均增加1個品種；農村居民年人均純收入每增加1 000元，增補目錄平均增加2個品種；“新農合”人均籌資每增長100元，增補目錄平均增加5個品種；期望壽命每延長1歲，增補目錄平均增加1個品種；兩周患病率每增長10個百分點，增補目錄平均增加6個品種；慢性病患病率每增長10個百分點，增補目錄平均增加7個品種；社區衛生服務中心病床使用率每增長10個百分點，增補目錄平均增加2個品種；鄉鎮衛生院病床使用率每增長10個百分點，增補目錄平均增加3個品種。

在實際增補過程中，需特別考慮當地多發病、地方病及慢性病的患病情況。另外，除去這些客觀因素也不乏有主觀因素的制約，包括醫師及患者的用藥習慣等。這些地方疾病譜特點及用藥的主觀傾向是難以測量的，而對于慢性病、地方病的患病情況統計也還停留在2008年國家第四次衛生服務調查數據上，缺乏時效性，檢驗效能不高，這些因素應是本研究中回歸方程決定系數與1之間的差距所在。

[1] 李振紅，宗文紅，李 哲，等.國家基本藥物制度的實施現狀及完善對策探討[J].中國初級衛生保健，2011，25（6）：1.

[2] 衛生部.衛生部藥政司召開會議研究規范省級藥品增補工作[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn.2011-06-13.

[3] 衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究[M].第1版.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：23.

[4] 福建省衛生廳.我省增補63種基本藥物[EB/OL].http：//www.fujian.gov.cn.2011-03-28.

[5] 衛生部，國家發展改革委員會，國家食品藥品監督管理局，等.關于建立國家基本藥物制度的實施意見[Z].衛藥政發[2009]78號.

[6] 趙 靜，邱家學.對我國基本藥物遴選的幾點建議[J].西北藥學雜志，2010，25（4）：303.