WHO《母親和兒童的重點藥物目錄》的發布與啟示

肖愛麗，井春梅（國家食品藥品監督管理局藥品評價中心，北京市100045）

2011年3月，世界衛生組織（WHO）發布了《母親和兒童的重點藥物目錄》（Priority Medicines for Mothers and Children），該目錄是由WHO、聯合國人口活動基金會（UNFPA）和聯合國兒童基金會（UNICEF）共同制定的，旨在幫助各國遴選和使用到能最大程度地減少孕產婦、新生兒以及兒童發病率和死亡率的藥物。該目錄包含了拯救母親和兒童的30種最重要的藥物。

1 WHO示范目錄的發展

《WHO基本藥物示范目錄》自1977年發布以來，基本上每2年更新一次，現行版本是2011年3月發布的第17版。過去的30多年來，伴隨著《WHO基本藥物示范目錄》的不斷更新，WHO推行的基本藥物概念已被全球所接受，已成為一個保證衛生平等的強有力工具。隨著基本藥物概念的發展和延伸，WHO在2007年發起了“量身定制兒童藥物”的宣傳運動后，又發布了《WHO兒童基本藥物示范目錄》，此目錄也是每2年更新一次，現行版本是2011年3月發布的第3版。為了更好地改善母嬰健康，實現聯合國提出的千年發展目標，WHO又于2011年3月份發布了《母親和兒童的重點藥物目錄》。可以說，這些目錄都是WHO的示范目錄，也都是從不同側面對基本藥物概念的推進。

2 《母親和兒童的重點藥物目錄》的發布

2.1 背景

2.1.1 改善母嬰健康是全球的一項重點事務 改善母嬰健康關系到國際社會能否實現聯合國提出的8個千年發展目標中的2個[1]：即千年發展目標4和5，分別為降低兒童死亡率和改善產婦保健。旨在到2015年時降低全世界兒童和孕產婦的死亡率。各國承諾，在1990－2015年期間將孕產婦死亡率減少3/4。然而，1990－2008年，全球孕產婦死亡率（即每10萬例活產的孕產婦死亡人數）每年僅下降2.3%，這遠遠低于實現千年發展目標5所需的5.5%的年降低率。2008年，全世界有35.8萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡。幾乎所有這些死亡都發生在發展中國家，而且大多數是可以預防的。目前，每天還約有1 000名婦女死于與妊娠和分娩有關的可預防疾病[2]，每年有300多萬新生兒死亡，另有300萬嬰兒是死產兒[3]。

在2010年9月聯合國千年發展目標首腦會議期間，聯合國秘書長潘基文發起了“促進婦女兒童健康全球戰略”，其目標是在4年內挽救1 600多萬婦女兒童的生命。聯合國潘基文秘書長又于2011年4月14日在紐約總部舉行記者會，發起了一個旨在改善母嬰健康的聯合行動計劃。該行動計劃將調動政府、基金會、企業、公民、社會和聯合國機構各方的力量，采取具有針對性的行動改善母嬰健康。全世界每年有數十萬女性因懷孕或分娩而死亡，還有上千萬名女性因此而承受長期致殘的后果。在聯合國千年發展目標中，目標5（即關于降低孕產婦死亡率和普及生殖衛生保健）目前進展最慢[4]。

2.1.2 獲取適當的藥物對于實現全球衛生目標至關重要 據估計，每年仍有800多萬名5歲以下兒童死于肺炎、腹瀉和瘧疾等疾病。幾乎所有這些死亡都發生在發展中國家，并且當正確的藥物存有適宜的劑型，以及合理地處方和使用時，就可使絕大部分死亡得以避免。研究表明，每年死于肺炎的160萬名5歲以下兒童，通過簡單的抗生素治療可避免多達60萬例死亡；每年死于腹瀉病的130萬兒童，通過改善其口服補液鹽（ORS）和鋅片的獲取可以使其中許多獲得拯救。出血或大出血是孕產婦死亡的主要原因，可使一名健康婦女在分娩后2小時內死亡。如果分娩后立即注射催產素，可有效止血[5]，避免死亡。

2.1.3 大多數重點藥物在有需要的地方無法獲得 缺少兒童藥物是一個全球性問題，受影響最為嚴重的仍是發展中國家。全世界有許多兒童藥物的使用為“說明書外使用”（未在藥品許可證所列適應證范圍內），即這些藥物對兒童的作用尚無定論，并且仍未獲準用于兒童。在14個非洲國家展開的調查表明，只有35%～50%的公共和私營中心藥房和藥店提供有兒童藥物[6]。如，廉價的口服補液鹽和鋅片可以防止兒童死于腹瀉病，但調查表明，目前非洲國家只有不到一半的藥店和售貨亭配備口服補液鹽，而鋅片在許多地方根本無法獲得。

在世界范圍內，肺炎是兒童死亡的首要原因，比死于艾滋病、瘧疾和結核病的兒童總人數還要多。據估計，肺炎每年造成160萬5歲以下兒童死亡，占全世界5歲以下兒童死亡人數的18%。其中南亞和撒哈拉以南非洲地區最多。肺炎可用抗生素治療，但僅有不足20%的肺炎患兒可獲得其需要的抗生素。研究[7]表明，預防和適當治療肺炎每年可使100萬兒童免于死亡。

2.2 遴選原則

本目錄遴選重點藥物時根據以下原則：（1）全球疾病負擔；（2）預防或治療下列主要疾病具有有效性和安全性方面的證據：性和生殖健康、孕產婦健康、新生兒以及兒童發病率高和死亡率高的疾病；（3）防止早產和姑息治療的藥品；（4）所有的重點藥物都來自于現行的《WHO基本藥物示范目錄》、《WHO兒童基本藥物示范目錄》和《WHO標準治療指南》；（5）所有的重點藥物除了需要進一步研究和開發的以外，都應在成員國可以獲得。

2.3《母親和兒童的重點藥物目錄》主要內容

《母親和兒童的重點藥物目錄》的主要內容詳見表1、表2、表3、表4。

3 啟示

我國擁有世界上規模最大的婦幼群體。2010年第6次全國人口普查主要數據公報顯示：中國女性人口為652 872 280人，占全國總人口數的48.73%；0～14歲兒童有222 459 737人，占16.60%[37]。可以說，我國母嬰健康狀況的改善不僅關系到我國醫療衛生體制改革與經濟發展，還與聯合國千年發展目標的實現息息相關。所以，我國應盡早頒布并實施《兒童基本藥物目錄》或《母親和兒童的重點藥物目錄》。

3.1 我國母嬰健康狀況面臨嚴峻挑戰

我國政府一貫重視婦女兒童的生存和健康狀況，在保護婦女兒童生存與發展、降低孕產婦和兒童死亡率等方面取得了巨大成績。但孕產婦和兒童死亡率僅位居世界中間水平，不僅與眾多發達、較發達國家有較大的距離，而且與部分發展水平類似或較差的發展中國家也有一定差距。嬰兒死亡率過早進入下降緩慢徘徊的“平臺期”，其中新生兒死亡率一直下降緩慢，占5歲以下兒童死亡率的63.9%。超過75%的孕產婦和兒童死亡都是由可預防或可治療原因引起的[38]。

3.2 兒童用藥嚴重缺乏

我國兒童約占總人口數的20%，但用于兒童的藥物只占總藥品數的2%；我國3 500多個藥品制劑中，供兒童專用劑型僅60種（含中成藥），但即便是這60種藥物，也存在劑型單一、品種單調的問題。近年來，2型糖尿病、抑郁癥等疾病在兒童中的發病率日趨升高，兒童不得不將針對成人的藥物縮減藥量加以服用[39，40]。

表1 母親的重點藥物（主要針對生殖和性健康死亡率和發病率高的疾病）Tab 1 Mother’s priority medicines（mainly for reproductive and sexual health disease with high mortality）

表2 5歲以下兒童的重點藥物（針對死亡[19]和發病主要成因、姑息治療和兒童生存）Tab 2 Priority medicines for children under 5 years（for main causes of death[19]and disease，palliative care and child survival）

表3 兒童健康和生存所需的重點藥物（但需要進一步研究和開發的）Tab 3 Priority medicines for child health and survival requirement（but need further research and development）

表4 新生兒護理Tab 4 Neonatal nursing

我國現行《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）中的化學藥品部分，明確標明兒童具體用量的只有5個品種，而中成藥僅有1個小兒專用品種[41]，在感冒、咳嗽、健脾等中成藥的優勢領域都沒有兒童專用藥物。

長期以來，由于我國兒童專用藥物過少，致使兒童在用藥時常常盲目比照成人標準減量服用。來自國家藥物不良反應監測機構的一份報告顯示，我國兒童用藥不良反應率達到12.9%，新生兒高達24.4%[42]，而且全國每年死于用藥不當者1/3是兒童[43]。

3.3 政府對婦女兒童工作日趨重視

2011年8月，國務院發布《中國婦女發展綱要（2011－2020年）》和《中國兒童發展綱要（2011－2020年）》。在“兩綱”中提出：到2020年，我國嬰兒和5歲以下兒童死亡率分別控制在10‰和13‰以下，降低流動人口中嬰兒和5歲以下兒童死亡率；孕產婦死亡率控制在20/10萬以下，逐步縮小城鄉區域差距，降低流動人口孕產婦死亡率。制定和實施新一輪發展綱要，將為促進人口的全面發展，提高我國居民整體素質奠定更加堅實的基礎，也為我國盡早頒布并實施《兒童基本藥物目錄》或《母親和兒童的重點藥物目錄》提供了契機。

4 結語

綜上所述，政府的高度關注、政治責任和推行有效的婦幼衛生政策，是降低孕產婦死亡率、兒童死亡率的先決因素。我國應該借鑒WHO制定各種基本藥物目錄的標準與方法，結合國情，根據疾病負擔，依據循證醫學原則和藥物經濟學原理，制定適合我國流行病和臨床需求的《兒童基本藥物目錄》或《母親和兒童的重點藥物目錄》，以改善我國母嬰健康狀況，全面實現聯合國提出的千年發展目標。

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