湖北省實施國家基本藥物制度對基層醫療衛生機構收入的影響調查Δ

曾 麗，田 昕，劉云云，張新平（華中科技大學同濟醫學院，武漢市430030）

自2009年3月中共中央國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以來，政府實施了一系列的措施，以解決群眾“看病難、看病貴”的問題。然而，如果醫療服務提供方的利益無法得到保證，醫療衛生改革的可持續發展就可能存在風險。目前，我國大力推行的國家基本藥物制度自實施以來給醫療機構的收入帶來了一定的影響，本研究以2010年湖北省第一批實施國家基本藥物制度的37個試點地區的439家基層醫療衛生機構為調查對象，研究基層醫療衛生機構的收入變化、藥品價格變化及基本藥物的配備情況，以為基層醫療衛生機構順利推行國家基本藥物制度提供依據。

1 資料與方法

1.1 調查方法

采用普查的方法對湖北省第一批實施國家基本藥物制度的37個試點地區的439家政府辦基層醫療衛生機構進行調查。收集被調查機構國家基本藥物制度實施前2009年3－7月和實施后2010年3－7月的相關數據，包括各個醫療機構藥品配備數量、藥品價格、醫療收入及政府補助等。

1.2 統計學方法

采用Epidata 3.0軟件建立數據庫，數據輸入后進行對比糾正，以保證數據的邏輯性、完整性，且便于及時糾正錯誤。采用SPSS 11.0進行統計分析。醫療機構的收入、藥品價格、藥品配備情況采用描述性統計分析方法，藥品價格及配備的藥品數對機構收入的影響采用多元回歸分析方法。

2 結果

2.1 基層醫療衛生機構收入調查結果

2.1.1 以單個基層醫療衛生機構為研究對象 從收入情況來看，37個試點地區共計439家基層醫療衛生機構，平均收入為94.94萬元，收入最高的醫療衛生機構可達789萬元，是收入最低的9 862倍。

將國家基本藥物制度實施前、后基層醫療衛生機構的收入變化絕對值等距分為6個等級，描述其頻數分布情況，結果見圖1。

圖1 439家基層醫療衛生機構國家基本藥物制度實施前后收入變化頻數分布圖Fig 1 Frequency distribution of incomes change of 439 primary medcial institutions before and after the implementation of essential drug system

經分析，與實施國家基本藥物制度前比較，278家（63.33%）基層醫療衛生機構在實施國家基本藥物制度后總收入有所降低，161家（36.67%）基層醫療衛生機構的總收入有所升高。在各個等級中，收入下降的基層醫療衛生機構數明顯多于收入上升的機構數。

2.1.2 各試點地區間醫療衛生機構收入比較 通過對比分析各試點地區的基層醫療衛生機構2009年3－7月和2010年3－7月總收入變化發現，有26個試點地區的基層醫療衛生機構總收入較制度實施前低，比例高達70.27%，下降幅度為0.60%～73.18%，中位數為11.90%；有11個地區國家基本藥物制度實施后的收入較實施前有所上升，上升幅度為0.92%～37.39%，中位數為9.42%。也就是說，在實施國家基本藥物制度后，大多數地區的基層醫療衛生機構總收入有所下降，且降幅較大。

2.2 藥品價格變化調查結果

將基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度前、后的藥品價格進行比較可知，390個（88.8%）基層醫療衛生機構的藥品價格有所下降，其中90個基層醫療衛生機構的下降幅度高達50%以上；49個藥品價格有所上升，但上升幅度不大。將藥品價格變化幅度分6組分析發現，267個（60.82%）基層醫療衛生機構集中在第3組，即下降幅度在1%～10%，詳見表1。

綜上所述，實施國家基本藥物制度后，基本藥物價格總體呈下降趨勢，這對緩解群眾的用藥經濟負擔具有積極意義。

2.3 藥品配備情況

2.3.1 國家基本藥物配備情況 按照《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》的要求，實施國家基本藥物制度的政府辦基層醫療衛生機構應該全部配備和使用國家基本藥物。

從湖北省全省情況來看，307種國家基本藥物都被完全配備和使用，配備國家基本藥物種數最多的試點地區達302種，最少的僅169種。對37個試點地區基本藥物配備情況分組研究發現，78.4%的試點地區配備的基本藥物數達250種，但離國家的“基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物”要求仍有一定差距，詳見表2。

表1 基本藥物制度實施前后基層醫療衛生機構藥品價格的變化Tab 1 Change of drug price of primary medical institutions before and after implementing of essential drug system

表2 試點地區基本藥物配備品種數分布情況Tab 2 Vareties of essential drugs equipped in pilot ereas

2.3.2 湖北省增補目錄藥品配備情況 湖北省于2010年4月30日發布了基本藥物增補目錄，共118種。筆者調查發現，各試點地區中配備最多的達117種，最少的僅27種。其中，7個地區配備的增補目錄藥物品種數達70%，約1/3的試點地區配備的增補目錄藥品還不到一半。

2.4 藥品價格、配備的藥品數對醫療機構收入的影響

2.4.1 藥品價格與醫療機構收入的關系 二者的關系詳見表3。從表3可看出，不同的價格變化幅度組相應的醫療機構的平均收入變化不同。對醫療機構的收入進行方差分析得P＝0.03，差異有統計學意義，即不同的價格變化幅度，至少有1組醫療機構的收入變化不同。進一步對其進行等級相關Spearman檢驗，相關系數rs＝0.16，P＝0.001，差異有統計學意義，所以價格變化與醫療機構的收入有一定的相關性。

表3 藥品價格與醫療機構收入的關系Tab 3 Relationship of drug price with medical institutions income

2.4.2 配備的藥品數與醫療機構收入的關系 二者的關系詳見表4。從表4可看出，不同的配備藥品數組相應的醫療機構的平均收入變化不同。對醫療機構的收入進行方差分析得F＝0.441，P＝0.912，差異無統計學意義，所以不同的配備藥品數組醫療機構的收入無明顯變化。

表4 配備的藥品數與醫療機構收入的關系Tab 4 Relationship of varieties of drugs with medical institutions income

3 討論與分析

3.1 基本藥物價格整體下降

基本藥物制度自實施以來，湖北省采取了一系列的措施降低基本藥物的價格，如在國家基本藥物零售指導價的基礎上再次降價，省級統一招標采購及“零差率”銷售等政策，取得了一定的效果，基本藥物價格整體上呈下降趨勢。

本研究以基層醫療衛生機構為調查單位，對比分析基本藥物制度實施前、后的藥品價格。結果發現，88.8%的基層醫療衛生機構藥品價格下降，其中90個試點機構下降幅度高達50%以上。湖北省衛生廳在《湖北省“醫改”進展和國家基本藥物制度試點情況通報》中指出，基層醫療衛生機構藥品價格下降40%，門、急診次均藥費下降39.8%，住院床日均費用下降26%。基本藥物價格下降，緩解了群眾的部分用藥經濟負擔[1]。

3.2 基層醫療衛生機構基本藥物配備率不高

本研究顯示，68%的試點地區配備國家基本藥物品數僅250種，而配備湖北省增補目錄的藥品更少，遠遠未達到國家“全部配備使用基本藥物”的要求。

基本藥物配備率較低的原因主要有：一是制度自2010年1月31日開始實施，有一個過渡期，醫療機構可以使用原來儲備的藥品。二是部分基本藥物利潤空間較小，導致生產廠家不愿生產，配送企業不愿配送。調查發現，內消瘰疬丸、對乙酰氨基酚顆粒、丹參片（滴丸）有3家基層醫療衛生機構因廠家停產而斷貨。頸舒顆粒有7家基層醫療衛生機構因流通企業不愿配送而斷貨。三是由于地方的常見疾病譜及長期用藥習慣，基層醫療衛生機構從未使用過某些藥品，導致不愿配備。湖北省增補目錄的藥品配備率更低，除了上述原因外，與增補目錄內的藥品缺乏實用性、遴選缺乏一定依據等有關。

3.3 基層醫療衛生機構的收入部分下降

基層醫療衛生機構收入由醫療費用、藥品費用及其他組成，實行基本藥物“零差率”銷售后，基層醫療衛生機構藥品收入迅速減少，業務收入主要來自輔助檢查等醫療服務項目。

本次調查的37個試點地區中，70.27%的試點地區基層醫療衛生機構收入在實施基本藥物制度后下降；439家基層醫療衛生機構中，63.33%的基層醫療衛生機構收入有所下降。唐勝春等[2]對3個城市的6個社區衛生服務中心的收入進行研究發現，3個社區衛生服務中心收入呈下降趨勢，2個呈上升趨勢，1個初期下降后逐漸上升，與本研究結論基本一致。

基層醫療衛生機構的收入直接關系到機構的生存、醫務人員的收入及實施國家基本藥物制度的積極性，所以在減輕群眾看病負擔的同時，要確保醫療機構的收入。本研究表明，藥品價格的變化與機構收入相關，配備的藥品數與機構收入無明顯關系，所以基本藥物的實施措施中，除價格調整政策、基本藥物目錄遴選外，健全基層醫療衛生機構的補償機制、醫務人員績效工資制、基層醫療衛生機構的綜合改革等配套政策需同步落實。

4 建議

4.1 健全基層醫療衛生機構的補償機制

基本藥物“零差率”實施后，財政按藥品銷售金額的15%進行補償，但由于長期形成的“以藥養醫”機制，藥品在醫院的加成已遠遠超過15%，所以即便財政補償到位，部分基層醫療衛生機構的收入仍會受到一定影響。因此，核定財政補償時，要考慮醫療機構實際藥品加成收入和消耗成本，建立健全基層醫療衛生機構的長效補償機制。從目前各地實際情況看，基層醫療衛生機構補償存在的主要問題是補償渠道、金額和方式不明確，多渠道補償的長效機制尚未形成，調動積極性的績效考核機制不健全等[3]。因此，在國家基本藥物制度的實施過程中，應進一步健全基層醫療衛生機構的補償機制。另外，要積極推行績效工資制，調動醫務人員的積極性，提高醫療機構的運行效率。

4.2 確保基本藥物的生產供應

國家基本藥物制度順利實施的一個前提是基本藥物的充足生產和配送，但目前部分基本藥物存在生產廠家不愿生產、配送企業不愿配送，導致藥品短缺的現象，影響了基層醫療衛生機構基本藥物的配備使用。為保證基本藥物配送的及時、齊全，建議對基本藥品的生產供應進行登記監測報告，分類管理基本藥物。對生產供應不足的基本藥物，應采取措施確保其生產供應；對因利潤低而生產供應不足的基本藥物，應運用價格杠桿機制促進其生產；對于用量小、生產銷售成本高的急救用基本藥物，可采取政府補貼或稅收減免等政策保障其生產[3]。

4.3 加強基本藥物合理用藥的培訓和教育

醫務人員及患者對基本藥物的認識仍存在一些誤解，需要通過對醫務人員及患者進行基本藥物相關知識的培訓和教育。可采用繼續教育、指導訪問、有針對性的講座和研討班等培訓方式，結合《國家基本藥物應用指南》、《國家基本藥物處方集》等臨床規范工作的培訓，對醫務人員進行培訓教育；利用媒體如電視、網絡、報刊、雜志等及社區健康講座的途徑對患者普及基本藥物的常識，最終改變醫務人員及患者的不良用藥行為，實現對基本藥物的正確認識、使用。

[1] 湖北省衛生廳.湖北省醫改進展和國家基本藥物制度試點情況通報[Z].2010-12-26.

[2] 唐勝春，常 星，劉春生，等.實施基本藥物制度對社區衛生服務供需雙方的影響及對策研究[J].中國衛生政策研究，2010，3（12）：8.

[3] 金有豫.對實施國家基本藥物制度的熱點與難點的認識和體會[J].中國藥房，2011，22（4）：293.

[4] 孔祥金，李貞玉.推行國家基本藥物制度過程中的若干問題與對策[J].中國藥房，2010，21（16）：1 456.