我院處方點評工作的實踐與分析

魏友霞，封衛(wèi)毅，董亞琳，王茂義（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，西安市 710061）

衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》第六章第四十四條規(guī)定：醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。按照要求，全國各個醫(yī)院不同程度地開展了處方點評工作，且在規(guī)范處方質量及合理用藥方面取得了一定成效[1]，但由于目前各個醫(yī)院開展的方法、內容和標準各不相同，所獲得的效果亦有較大差異。為此，本文介紹了我院處方點評工作情況，為處方點評制度更好地實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年1月－2010年11月，每月抽查240份門/急診處方（5 520份）、30～40份住院病歷（780份），每日靜脈配置中心配制的3 800～4 000張長期靜脈用藥醫(yī)囑（271萬張），以及2010年3－11月期間每日所有Ⅰ類切口手術出院病歷（1 677份），根據(jù)點評內容，填寫處方指標點評表及不合理用藥項目表。

1.2 方法

1.2.1 點評內容及依據(jù)。點評內容：所抽查的門/急診處方、長期靜脈用藥醫(yī)囑和住院病歷，主要從處方書寫是否規(guī)范和用藥是否適宜2方面進行點評。用藥適宜性內容包括是否有用藥指征；選用藥品是否合適；劑型、用法、用量、給藥途徑是否正確；有無重復給藥、有無配伍禁忌或不良的相互作用；藥物使用是否經(jīng)濟等。按照《處方管理辦法》，由處方點評工作小組的臨床藥師負責點評。重點關注處方調配、圍手術期抗菌藥物使用、住院患者病歷用藥分析發(fā)現(xiàn)的嚴重不合理用藥問題。點評依據(jù)：通常選用藥品說明書為第一參考，對超出說明書的使用，可參考2010年版《中國藥典》，世界衛(wèi)生組織（WHO）、中華醫(yī)學會、中華中醫(yī)藥學會等各專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標準，有權威性的循證醫(yī)學依據(jù)，達成專家共識的合理用藥評價指標，《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號），《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號），高等醫(yī)藥院校教科書。

1.2.2 點評問題干預。干預方式有技術干預和行政干預。技術干預可采取講座、宣傳冊、編寫《藥訊》、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）網(wǎng)絡、溝通交流等形式開展。具體包括：（1）編印《處方集》、《藥品名稱速查手冊》，為醫(yī)師開方了解藥品用法用量、給藥途徑、注意事項、是否為“醫(yī)?！庇盟幍忍峁椭＃?）完善HIS程序及在HIS系統(tǒng)中（醫(yī)師開方/藥師審方）嵌入合理用藥軟件。如處方前記部分項目缺一不可，否則無法進行下一步操作；盡可能維護藥品單次劑量及頻次，以提高藥品用法的準確性；根據(jù)用法用量及頻次，對超量處方，系統(tǒng)提示填寫超量原因；單張?zhí)幏阶罡呦薅ㄩ_寫5種藥品等。（3）加強對臨床醫(yī)師法律、法規(guī)、技術規(guī)范的培訓，對醫(yī)務人員進行合理用藥知識宣傳。（4）事前或事后將不合理用藥問題實施專科用藥反饋，及時與醫(yī)師溝通或討論，并提供合理建議及依據(jù)。（5）對患者開展合理用藥教育。行政干預手段包括：（1）醫(yī)院發(fā)布藥品使用、管理環(huán)節(jié)等相關文件，以引起醫(yī)務人員的重視。（2）對重點或突出的不合理用藥問題提出警戒和預警方案。每月統(tǒng)計門診、住院藥品品種用量，結合使用情況對有嫌疑的廠家或公司給予警示；每月統(tǒng)計各科用藥比例，超出擬定比例較大的科室，抽查該科病歷，分析醫(yī)師用藥情況，對存在嚴重不合理用藥的醫(yī)師，給予教育和警示；根據(jù)藥品用量動態(tài)監(jiān)測結果，對用藥量前5位的藥品按科室統(tǒng)計，并反饋給各科以引起關注，規(guī)范醫(yī)務人員用藥行為。（3）定期向全院公示不合理處方及不合理用藥分析結果。（4）點評結果與績效考核掛鉤。如處方合格率每低于5%扣1分（以合格率95%為標準），藥品比例每高于科室擬定比例1%，扣5分，所扣分值根據(jù)醫(yī)院有關規(guī)定，每月扣除醫(yī)師一定比例績效工資；此外，對多次因不合理用藥問題受到警示的醫(yī)務人員，將延遲1年職稱晉升或限制其處方權，醫(yī)院還應對其進行合理用藥的教育與培訓。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理。將所統(tǒng)計數(shù)據(jù)運用Excel軟件進行處理。

2 結果

2.1 門/急診處方點評

2009年1月－2010年11月門/急診處方基本指標比較及不合理處方類型及比例統(tǒng)計見表1、表2。

表2 2009年1月－2010年11月不合理處方類型及比例統(tǒng)計Tab 2 Types and proportion of irrational prescriptions from Jan.2009 to Nov.2010

由表1可以看出，我院平均用藥品種數(shù)連續(xù)2年為1.7，符合WHO在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機構門診藥品的合理利用制定的標準（平均用藥數(shù)1.6～2.8）[1]；抗菌藥物使用率亦符合WHO的標準（平均抗菌藥使用率20.0%～26.8%）[1]；注射劑使用百分率經(jīng)干預由2009年的42.0%下降為2010年的28.0%，但仍高于WHO的標準（平均處方注射劑使用率13.4%～24.1%）[1]；平均處方金額未超過200元。

由表2可以看出，我院不合理處方從2009年的22.0%下降為2010年的4.5%。

2.2 住院病歷點評

我院進行的住院病歷點評，在促進合理用藥方面取得了明顯成效。不少臨床科室收到我院處方點評小組的點評結果及反饋意見之后，主動邀請臨床藥師對該科醫(yī)師進行合理用藥專題培訓（2009年5次，2010年12次）。不合理用藥住院病歷由2009年的25%降低至2010年的14%，存在問題主要包括重復用藥、聯(lián)合用藥不當、頻繁更換藥物、超劑量使用等。實例如下：

例1，某內科住院病歷中，個別醫(yī)囑化療前給予患者托烷司瓊（價格高）預防嘔吐，若化療后嘔吐嚴重，再次給予昂丹司瓊（價格低），以減輕患者痛苦。

點評：通常情況下針對嘔吐的患者是給予1天1次托烷司瓊進行處理的，但對個別癥狀嚴重的患者需再次給藥，臨床則多為患者經(jīng)濟承受力方面考慮，給予價格較低的昂丹司瓊進行處理，但醫(yī)師未注意上述2種止吐藥均為5-羥色胺3受體（5-HT3）拮抗藥，作用機制相似，前者消除半衰期長，每日給藥1次，后者半衰期短，每日給藥2～3次。在托烷司瓊療效維持時間內，聯(lián)用昂丹司瓊，會由于競爭性結合同一受體而產(chǎn)生相互拮抗作用，療效不一定增強。可考慮加用其他作用機制的止吐藥，如胃復安（甲氧氯普胺）等。

例2，肝膽外科病歷中，肝膽輔助藥聯(lián)用較為多見，或頻繁更換藥物。如一梗阻性黃疸、冠狀動脈粥樣硬化患者，于2010年5月6－8日應用多烯磷脂酰膽堿和異甘草酸鎂，當月8－11日換用腺苷蛋氨酸，15－27日又換用還原型谷胱甘肽和門冬氨酸鉀鎂，19－27日再換用熊去氧膽酸。

點評：肝臟是人體中最重要的代謝器官，絕大多數(shù)藥物需經(jīng)過肝臟代謝，有的代謝產(chǎn)物具有毒性，采用多種保肝藥聯(lián)用，有時不僅未起到保肝的作用，反而會加重肝臟的損傷。

2.3 長期靜脈用藥醫(yī)囑點評

2009年1月－2010年11月長期靜脈用藥醫(yī)囑點評情況比較見表3。

表3 2009年1月－2010年11月長期靜脈用藥醫(yī)囑點評情況比較Tab 3 Comparison of long-term intravenous medication orders evaluation from Jan.2009 to Nov.2010

由表3可以看出，長期靜脈用藥醫(yī)囑的每日點評，結合事前及事后的干預，臨床醫(yī)師規(guī)范用藥的意識明顯提高，不合理醫(yī)囑從2009年的10.0%下降為2010年的1.0%。不合理的醫(yī)囑主要涉及溶媒選用不當、超劑量用藥、配伍禁忌、藥液濃度偏大等問題。實例如下：

例1，水溶性維生素（水樂維他）+氯化鈉或乳酸鈉林格注射液。

點評：水溶性維生素含維生素B2、維生素B6、維生素C、葉酸、維生素B12等9種成分，若加入至含電解質的溶液中，有些成分會被其中微量的金屬離子催化氧化而分解、變色，或由于電位中和作用、同離子效應而使其中的有機酸鹽、有機堿鹽溶解度下降而析出不溶性微粒[2]。

例2，克林霉素1.2 g+0.9%氯化鈉注射液150 mL。

點評：克林霉素的藥品說明書有提示“藥物濃度不宜超過6 mg·mL－1，中度感染每日0.6～1.2 g，分2～3次給予”，但該醫(yī)囑顯示用藥單次劑量大，且藥液濃度偏大，容易造成腎功能損害，出現(xiàn)血尿。

2.4 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物點評

2010年3－11月Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物基本情況比較見表4。

表4 2010年3－11月Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物基本情況比較Tab 4 Comparison of general information of phylactic application of antibacterial drugs in typeⅠincision from Mar.to Nov.2010

由表4可以看出，通過每日點評Ⅰ類切口手術出院病歷，2周1次匯總、分析和討論，以及多種形式的干預，Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防應用逐漸規(guī)范，其使用合格率從干預前的27.3%提高至73.0%，其中選藥正確率從15.4%提高至84.1%，平均用藥天數(shù)從4.8 d降低至1.8 d。但實際工作中仍有一些問題需要持續(xù)改進，如選藥不合理，個別乳腺手術或腹外疝手術應用第2代或3代頭孢菌素類抗菌藥物（使用藥物檔次偏高）；給藥時間不合理（術后給藥時間占到總治療時間的80%）；預防用藥時間偏長（2～5 d）；用法用量或給藥頻次不合理等。

3 討論與結論

處方點評是處方管理工作的一項重要內容，高質量的處方點評是藥事管理的一把利器。從藥事管理層面講，可認真落實《處方管理辦法》，促進用藥規(guī)范性，防范潛在的用藥失誤，改善醫(yī)患關系，提高醫(yī)療品質；從技術層面講，可以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，推行循證醫(yī)學思維，增強醫(yī)師和藥師合理用藥和用藥教育意識[3]。在我國醫(yī)院當前現(xiàn)有的條件下，我院的處方點評工作方法可行，能有效干預不合理用藥、減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高合理用藥水平，有利于推動醫(yī)、護、藥共同承擔合理用藥的社會責任。

[1] 李 洋，顏 紅.處方信息的分析和利用[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12（1）：79.

[2] 劉承統(tǒng)，潘小青.強電解質對注射用水溶性維生素穩(wěn)定性的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2008，15（1）：155.

[3] 周 權，李天元，顏小鋒，等.建立處方點評質量管理制度的實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（8）：550.