飲食護理對卒中后吞咽困難病人預后的影響

周 虹,王玉林,余 勤

飲食護理對卒中后吞咽困難病人預后的影響

周 虹,王玉林,余 勤

[目的]探討飲食護理對腦卒中后吞咽困難病人預后的影響。[方法]隨機將病人分為治療組69例和對照組68例,對照組按照神經內科疾病常規治療和康復訓練,治療組在其基礎上加強飲食護理,包括食物改進、進食體位、喂養方法、進食器具、吞咽方法的指導。[結果]經過1個月的康復訓練,治療組誤吸、營養不良、脫水均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]對卒中后吞咽困難病人加強飲食護理能提高吞咽功能,減少并發癥的發生,有利于卒中病人的康復。

腦卒中;吞咽困難;飲食護理;預后

腦卒中病人發生吞咽困難是常見的臨床表現,國外文獻報道其發生率高達22%～65%[1]。卒中后吞咽困難的病人發生嚴重并發癥幾率明顯高于無吞咽困難的病人,其死亡率也比無吞咽困難的卒中病人高,所以對卒中后吞咽困難病人治療相當重要。現主要探討加強飲食護理對腦卒中后吞咽困難病人吞咽功能、并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年5月—2008年10月我科收治腦卒中住院病人137例,納入標準:符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準,并經CT或M RI證實意識清楚,有吞咽障礙;經專業人員評估能夠安全吞咽少量的食物或者液體;無嚴重癡呆、精神障礙和失語以及無法合作者。隨機分為兩組,治療組69例,男 43例,女 26例,年齡 40歲～70歲(52.17歲±7.64歲);對照組68例,男41例,女27例,年齡40歲～70歲(51.39歲±8.83歲)。治療前兩組病人年齡、性別、飲水試驗、評定神經功能缺損程度評分標準之中的吞咽困難比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組按照神經內科疾病常規治療和康復訓練,治療組在其基礎上加強飲食護理,包括食物改進、進食體位、喂養方法、進食器具、吞咽方法的指導。

1.2.1 食物改進

1.2.1.1 液體食物的改進 稀液體:通常飲用的液體,如清水、牛奶、咖啡、茶和肉湯;稠液體:比較黏稠,但能從勺中流下的液體,如奶昔、過濾過的乳酪湯、果茶;增稠的:稀或稠的液體使用增稠劑,加熱或不加熱,混合均勻,黏度增加。從稀液體到增稠的液體,吞咽難度逐漸減小。

1.2.1.2 固體食物的改進 固體食物吞咽難度從易到難,分為幾個遞進形態。泥狀食物:主要由均勻一致但不易松散的布丁樣食物組成,如酸乳酪、果泥、土豆泥、菜泥、稠牛奶布丁等,需要對食團有控制能力,無需咀嚼;絞碎的食物:由不易松散、濕潤的半固體食物組成,如粥、碎肉、炒蛋、魚片、軟布丁等,需要咀嚼;軟食:如軟餅干、水果罐頭、三明治、軟的燉過的食物、煮雞蛋等,需要更多的咀嚼能力;正常飲食:包括所有允許的食物。

1.2.1.3 避免的食物 纖維多的食物如芹菜、萵苣等;富含水分的水果如菠蘿、葡萄、西瓜等;還有一些容易掉渣、酥脆的食物如薯片、面包皮、干餅干等。對于口腔控制能力較低的病人也容易造成誤吸。

1.2.2 進食體位 體位的選擇并非完全一致,可根據實際操作因人而異。一般采取軀干與地面成45°或以上角度最安全,或者取軀干30°仰臥位,頭前屈,偏癱側肩部墊起,喂食的人位于病人健側。這種體位食物不易從口中漏出,有利于食物向舌根運送。如果病人不能坐起,則要判斷清楚病人咽喉部哪一側為健側,可采用吞咽器官的健側臥位,例如病人存在右側咽肌的麻痹,則可在病人左側臥位時給予進食。還有些病人舌肌無力明顯,不能完成從口推送食物進入咽部的過程,但咽階段相對正常,可以采取半仰臥位,床頭適當抬高,既保證食物隨重力進入咽部,又減少誤吸的風險。

1.2.3 喂養方法 如果病人能夠自己動手進餐,盡量讓病人自己進食。如果由于神經功能缺損,需要他人進行喂養時,喂養者必須進行相關知識培訓,以保證喂養安全。首先應擺好體位,然后盡量保證病人注意力集中,能夠積極配合。進餐前可以進行適當的吞咽訓練,如冰刺激治療,有利于進餐時更容易安全吞咽。在喂養時,注意每一口的量不要過多或過少,正常人一口量約20mL,病人一般先從少量開始(1 mL～5 mL),在專業人員確定病人安全的一口量后,方可喂食。食物從中線上提供,以便病人能嗅到、看到,匙入口后,堅定地在舌前1/3向下后壓,并傾出食物,然后迅速撤出,立即閉合其唇和下頜,使頭輕屈,以利吞咽。

1.2.4 進食器具 進食常選用小的表淺的勺子,也可以使用一些特別的器具。如果病人張口困難,則可以自己選擇奶瓶或者注射器將糊狀或液體食物送入口腔,以利吞咽。在使用水杯時,采用杯沿一側高、一側低的特制杯子,或者帶有切口的紙杯子。

1.2.5 吞咽方法

1.2.5.1 聲門上吞咽 適合于存在聲帶閉合差、聲帶麻痹或者喉部感覺減退的病人。包括5個步驟:吸氣并屏氣;將食團放在可以吞咽的位置;屏氣時吞咽;吞咽后咳嗽,然后吸氣;再次吞咽。

1.2.5.2 超聲門上吞咽 適合于喉口關閉差的病人。與聲門上吞咽相似,但是在屏氣的基礎上增加了用力憋氣的動作。

1.2.5.3 用力吞咽 適合于舌根力量減弱病人。是簡單的擠壓動作,病人需要用所有的肌肉來幫助吞咽,將食物擠下去。

1.2.5.4 門德爾松法[2]適合于喉運動降低、吞咽不協調的病人。操作時,病人首先進行數個干吞咽,感覺甲狀軟骨的提升,然后指導病人在吞咽時舌抵硬腭,屏住呼吸,將甲狀軟骨抬起并維持數秒鐘。

1.2.5.5 舌控制法 適合于所有吞咽障礙病人。操作時使病人將舌頭略向外伸出,用牙齒將舌輕輕咬住,然后吞咽,維持舌的位置不變。

1.2.6 評價方法 經過1個月的康復訓練,對治療組和對照組進行吞咽障礙評分,采用1999年日本學者藤島一郎吞咽療效評價標準(見表1)[3],評分無增加為無效,增加1分～2分為好轉,增加3分～5分為明顯好轉,增加6分以上為痊愈。在治療過程中對兩組發生誤吸、吸入性肺炎、營養不良、脫水并發癥的例數進行比較分析。

1.2.7 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行分析,P<0.05為差異有統計學意義。

表1 藤島一郎吞咽療效評價標準

2 結果

對照組無效4例(5.89%),好轉53例(77.94%),明顯好轉 9例(13.23%),痊愈2例(2.94%);治療組無效1例(1.45%),好轉34例(49.27%),明顯好轉 29例(42.03%),痊愈5例(7.25%)。兩組吞咽障礙評分比較見表2,并發癥發生率比較見表3。

表2 兩組治療前后吞咽障礙評分比較 分

表3 兩組治療后并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

卒中后吞咽困難是一種腦卒中常見并發癥,發病率高。吞咽困難病人常因嗆咳、拒食引起脫水、低蛋白血癥及營養不良,也可因食物誤吸入氣管,導致吸入性肺炎,甚至窒息而危及生命,致亡致殘率都非常高[4]。Martino等[5]報道,大多數吞咽困難病人最早期的危險是將食物誤吸入支氣管樹,使化學性肺炎、細菌性肺炎、氣道機械性梗阻的發生率提高3倍。由于病人處于高代謝狀態、進食困難、不能安全飲水等,而并發營養不良、脫水,導致預后不良。對吞咽障礙的有效處理,不僅有利于病人卒中后營養狀態的好轉,而且也能促進卒中的康復[6,7]。

在飲食指導中,對液體食物的改進,有利于對食團的控制;對固體食物的改進,將吞咽難度較大的固體食物,例如硬度相對較大、混合質地的,經過機械處理使其柔軟,質地更趨于一致,不容易松散,從而降低吞咽難度。病人選擇哪一類質地的食物,要根據吞咽障礙的程度進行選擇,同時在進食期間要監測病人的血氧飽和度。如果沒有血氧飽和度的降低,沒有發熱,肺野清晰,則可認為該病人對于這種飲食是安全的。再經過一個星期的觀察,就可以進入到下一個難度的飲食。因為口、咽吞咽障礙常同時存在,所以體位選擇既要有代償作用,又要安全,減少誤吸的發生。在喂養時應掌握好每一口的量,過多會從口中漏出,或殘留在咽部導致誤吸;過少則會因為刺激強度不夠,難以誘發吞咽反射。對于吞咽障礙的病人,進餐所用的器具有特殊要求。小而表淺的勺子可以容易將食物送入口腔內而不需要張口很大,而且可以限制一口量,不至于太多而造成誤吸。勺子喂食通過觸壓舌體表面,可以促進吞咽反射的啟動。一些特別的器具,例如奶瓶、注射器等進食,或者特殊形態的水杯等,使用的目的是改善口腔內食團的運轉情況,或者減少誤吸以及提高病人自己進食的能力。由于腦卒中后吞咽障礙的病人在用杯子飲水時,需要仰頭吞咽即頸部過于伸展,則會加重對液體的誤吸機會,因此在使用特制水杯時有助于防止頸部過于伸展,可以避免仰頭吞咽而減少誤吸。指導病人采用正確的吞咽方法,使其自主地控制吞咽的各個環節,包括氣道保護在內,并且能在吞咽階段繼續控制食團。通過這些方法可以增加舌根的力量,并延長舌根與咽后壁的接觸時間,促進吞咽功能的恢復。其中效果最明顯的是用力吞咽以及舌控制法。

通過對卒中后吞咽困難病人進食的各個環節,包括食物改進、進食體位、喂養方法、進食器具、吞咽方法的指導,表2可見,治療組吞咽障礙評分增高明顯(P<0.05),明顯好轉 29例占 42.03%,3種食物可經口進食,需要部分或者不需要靜脈營養,吞咽功能改善顯著。表3可見,治療組并發癥如誤吸、營養不良、脫水均低于對照組(P<0.05),有利于病人的預后。因此,對卒中后吞咽困難病人進行積極而有效的飲食護理能增強吞咽功能,減少并發癥的發生,有利于卒中的康復。

[1] Deborah JC,David G,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute patients[J].Stroke,2003,34:1252.

[2] 大西幸子,孫啟良.攝食·吞咽障礙康復實用技術[M].趙峻,譯.北京:中國醫藥科技出版社,2000:43-44.

[3] 周惠娥,張盤德,張微平.易化技術治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志,2005,20(3):207.

[4] 張蕊芳,宋曉麗.腦卒中病人吞咽障礙的功能訓練及護理[J].全科護理,2010,8(6A):1461-1462.

[5] Martino R,Foley N,Bhogal S,et a l.Dysphagia after stroke[J].Stroke,2005,36(12):2756-2763.

[6] E lmstahl S,Bu low M,Ekberg O,eta l.Treatment of dysphagia imp rovesnutritional conditions in stroke patien ts[J].Dysphagia,1999,14(2):61-66.

[7] 劉紅霞.急性腦卒中并發吞咽障礙的早期護理干預[J].家庭護士,2008,6(9C):2468-3469.

Influence of diet nursing care on the prognosis of patients with poststroke dysphagia

Zhou Hong,Wang Yulin,Yu Qin
(Second People's Hospital of Yibin City Sichuan Province,Sichuan 644000 China)

Objective:To probe into in fluence of diet nursing on p rognosis of cerebral apop lexy patients with dysphagia.Methods:A total of 137 patients were divided into test group(n=69)and control group(n=68)random ly.Patientsof control group were carried out conventional therapy and rehabilitation training in neurology department.Patients of test group w ere given strengthened diet nursing,including guidances on food improvement,eating posture,feeding methods,eating app liance,and ways of swallowing.Results:A fter onemonth's rehabilitation training,the aspiration,malnutrition,dehydration of test group patients were all low er than that of control g roup cases.There were statistical significant differences berween the two groups(all P<0.05).Conclusion:To strengthen diet nursing for cerebral apoplexy patientswith dysphagia can enhance swallow function and decrease comp lications for them.And it is help fu l for the rehabilitation of dysphagia patients.

cerebral apop lexy;dysphagia;diet nursing;prognosis

R 473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.012

1009-6493(2011)1C-211-03

周虹(1978—),女,四川省宜賓人,主管護師,本科,工作單位:644000,四川省宜賓市第二人民醫院;王玉林、余勤工作單位:644000,四川省宜賓市第二人民醫院。

2010-04-06;

2010-12-20)

(本文編輯 呂佩)