兒童房性心動過速后長間期一例

李玉娟 高克儉

兒童房性心動過速后長間期一例

李玉娟 高克儉

心動過速,異位房性 心電描記術 病竇綜合征 兒童 病例報告

1 病例報告

患兒 男，7歲。因暈厥1次伴頭痛頭暈6 h，于2009年4月6日入院。患兒入院前6 h行走過程中突然暈厥，跌倒，1～2 s神志恢復后自己不能回憶，伴面色蒼白、出汗、手足冷及頭痛頭暈，無心慌、胸悶及憋氣。患兒于2005年10月曾在我院診斷為抽動癥，其父母幼年時期曾患甲肝。查體：體溫37.3℃，心率波動較大，100～200次/min，呼吸20次/min，血壓110/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),口唇無發紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心前區無隆起，心律不齊，心界不大，心音低鈍，各瓣膜聽診后未聞及雜音；腹軟，肝下緣于右肋下2 cm處可觸及質中等硬塊，邊緣鈍，四肢無水腫。心電圖示房性心動過速與竇性心動過緩并存，見圖1。超聲心動圖示左心室游離腱索。測心肌酶結果示乳酸脫氫酶（LDH）191 U/L，肌酸激酶（CK）174 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18 U/L，肌鈣蛋白（-）。

圖1 心電圖示房性心動過速與竇性心動過緩同時存在

患兒于2009年4月7日行24 h動態心電圖（Holter）檢測，以反復發作的房速為主，竇性心律持續時間較短（最長持續1 min左右，頻率在45～65次/min），最長R-R間期為1 200～1 300 ms，主要發生于夜間及凌晨，達數十次。給予營養心肌藥物及激素治療，未再有暈厥發作，于2009年4月16日復查24 h Holter,患者仍以房速為主，竇性心律持續時間甚短，長R-R間期為2 000～2 500 ms者8個（主要發生在夜間及凌晨），1 600～2 000 ms者13個，1 300～1 600 ms者270個，晝夜均可出現。由于房速與竇性心動過緩呈增多趨勢，考慮為竇房結功能障礙，暈厥發作可能與此有關，故仍給予營養心肌藥物及激素治療，未再有暈厥發作。疑診為病態竇房結綜合征。于2009年4月25日再行Holter檢測，患兒均以房速為主，長R-R間期較前2次的Holter增多：4 000～4 352 ms者有十次左右，3 000～3 600 ms者146個，并且大多于夜間及凌晨發生；2 000～3 000 ms者429個，晝夜均可見到房速與竇性心動過緩交替出現，見圖2、3。于2009年5月行射頻消融術治療10 d后，患兒出院，并于2009年10月復查Holter，24 h總心搏10萬余次，基本心律大多為正常竇性心律，最長R-R間期為1 240 ms/次，均在正范圍內，長R-R間期消失。定期隨訪至今無異常現象。

圖2 R1～R6為房性心動過速，平均為500 ms，R6～R7為3 432 ms

圖3 R1～R5為房性心動過速，平均為550 ms，R5～R6為4 352 ms

2 討論

1973年Ferrer在描述病竇綜合征(SSS)時就命名了慢快綜合征和快慢綜合征2個臨床類型。但近來也有文獻認為，以快速室上性心律失常后長R-R間期及黑朦/暈厥為表現的患者在臨床上并不鮮見，不一定為SSS[1]。房室旁路（顯性或隱匿性）、左或右房房性心動過速、房室結雙徑路及房顫等引起的快速室上性心律失常均可發生長間期[2]。室上性心律失常后長R-R間期的發作機制可能與下列因素有關：（1）長R-R間期發生于夜間睡眠狀態較多，可能與夜間迷走神經張力增高有關，導致交界區不應期延長，傳導緩慢，對房性心動過速更易發生明顯的干擾或隱匿傳導，同時抑制了下級起搏點激動的發放[3]。（2）快速心率引起心肌局部乙酰膽堿增多，增加竇房結起搏細胞K+外流，導致舒張期電位增大，4相坡度降低，同時較快的心房率對竇房結自律功能亦有直接抑制作用,造成急性竇房結功能不全[4]。

本例患兒房速后長R-R間期并伴有暈厥。心電圖示房性心動過速與竇性心動過緩同時存在，提示房速起源于右房上部至中部，房速終止后出現長R-R間期[5]，為快速室上性心律失常后長間期及暈厥，屬于快慢綜合征范圍，依參考文獻[1]可認為是獨立于SSS之外的一種心律失常現象[6]。其竇房結功能及電生理檢查均正常。采用射頻消融術根治快速室上性心律失常后復查Holter，基本心律大多為正常竇性心律，最長R-R間期為1 240 ms/次，均在正范圍內，隨訪至今亦未再見到異常的長R-R間期，為此可以基本除外竇房結功能衰竭[7]。

綜上，對快速心律失常后出現長間期需定期隨訪觀察，盡快予以適宜的電生理檢查，盡早發現引起長R-R間期的根本原因。若是單純快速心律失常后引起者，建議首選射頻消融治療。若屬于竇房結功能衰竭或者房室結嚴重傳導失常引起者，且出現癥狀性心動過緩時應考慮安裝起搏器[8]。

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[8] 李小梅.小兒快速型心律失常射頻導管消融治療的若干進展[J].中國實用兒科雜志，2007,22（5）:85-89.

300074 天津市兒童醫院（李玉娟）；天津中醫藥大學附屬北辰中醫院（高克儉）

（2010-03-02收稿 2010-08-27修回）

（本文編輯 陸榮展）