腹腔鏡聯合不同藥物治療卵巢子宮內膜內異癥的臨床研究

邵會敏 王彩芳 高樹生

(南方醫科大學廣濟醫院 廣東東莞 523690)

腹腔鏡聯合不同藥物治療卵巢子宮內膜內異癥的臨床研究

邵會敏 王彩芳 高樹生

(南方醫科大學廣濟醫院 廣東東莞 523690)

目的 評價腹腔鏡聯合不同藥物治療卵巢子宮內膜異位癥的療效。方法 在本院就診治療的卵巢子宮內膜異位癥患者89例隨機分成3組:米非司酮組,孕三烯酮組和對照組。觀察各組的療效、妊娠情況及用藥不良反應。對照組的有效率和復發率均高于聯合藥物治療的2組。妊娠情況則無統計學差異。結論 腹腔鏡手術聯合藥物治療子宮內膜異位癥療效可靠,復發率低,具有良好的安全性,值得臨床推廣,但是不能提高妊娠率。

卵巢子宮內膜異位癥 腹腔鏡 米非司酮 孕三烯酮

卵巢是最容易發生異位癥的部位,單側卵巢發生病變約占內異癥發生中的80%,雙側卵巢同時受祟及者約占50%。病灶可分為2種類型:微小病變型和典型病變型[1]。早期卵巢表團呈灰紅色、棕色或藍色小點和小囊腫。囊腫開始只有幾個毫米,以后隨著異位內膜向卵巢皮質侵入,形成大小不等的囊腫。目前手術是治療內異癥的最主要方法,但根治性手術不僅要切除盆腔內的病灶,還要切除子宮和雙側附件。這種手術方式在1960年以前開展廣泛。其優點是術后病灶不再復發。缺點也顯而易見,在年輕患者中尤其明顯[2]。隨著生活水平的提高,很多患者要求保留子宮和附件。

本文針對卵巢子宮內膜異位癥在不同的發展時期,病理變化和臨床表現很不相同,處理時方法也不一樣。通過結合藥物治療和保守手術,切除病灶,保留患者的子宮和卵巢,或者僅切除一側卵巢,這樣就保留了患者的生育功能。并且術后根據患者情況,加用一種或幾種藥物,降低異位癥的復發率。

1 藥物及腹腔鏡分別對內異癥的治療

1.1 藥物對內異癥的治療

藥物治療內異癥始于20世紀50年代,主要是在人體內雌激素和孕激素的分泌抑制和反饋的基礎上進行的[3]。治療內異癥的藥物大致分4類[4]:(1)假孕療法:以大劑量雌激素和孕激素類藥為主。主要是抑制卵巢排卵,使子宮內膜萎縮。(2)假絕經療法:如達那唑、內美通等藥物,能抑制GnBH釋放,降低FSH和LH水平,抑制卵巢體激素食成。造成暫時性停經,達到治療目的。(3)抑制促性腺激素分泌的藥物,如使用大劑量、持續的GnRH-a,占據了垂體細胞全部的GnRH受體,使FsH和LH不釋放,或極少釋放,卵巢元雌激素和孕激素分泌。(4)抗雌激素作用藥物:如三苯氧胺和米非司酮,具有抗雌激素作用,可抑制異位子宮內膜的生長。在這眾多藥物中,各種藥物在改善癥狀、減輕疼痛等方面,都有一定療效。但即使是像孕激素這種已經使用了40多年的藥物,其有效性仍然存在爭議。目前臨床上使用比較廣泛的藥物主要有達那唑、內美通和GnKH-a等,但是后者由于價格高昂,在我國的應用受到一定限制。另外,藥物是否可以改善患者的妊娠率,似乎沒有直接的證據.還有部分婦女藥物治療無效。因此,在處理患者時,除要考慮內異癥的期別外,還要考慮患者的年齡、婚姻狀況、有無生育要求、疾病嚴重程度和癥狀輕重、是否合并有下腹痛、痛經和不孕,以及生殖道外的器官是否被累及等。一般而言,早期病變以藥物治療為主,晚期病變以手術治療為主。

表1 各組療效及復發情況比較

表2 各組妊娠情況比較

1.2 腹腔鏡下內異癥的治療

腹腔鏡保守手術是指僅切除病灶,保留患者的子宮和卵巢,或者僅切除一側卵巢,這樣就保留了患者的生育功能[5]。術中要摧毀病灶,松解粘連,達到減輕癥狀、恢復生育的目的。對于未婚或有生育愿望的婦女,都應該進行保守手術。其目的是清除種植病灶,松解粘連,減輕疼痛,降低復發率和術后粘連發生率,恢復受累器官的生理功能。對于有生育愿望的婦女,要盡量保留其輸卵管、卵巢的生理功能,提高妊娠率。這些都可以在腹腔鏡下完成。隨著手術腹腔鏡器械的進展,可以對病灶進行電凝、激光燒灼、活檢、切除病灶、分離粘連部位、摘除卵巢器件囊腫、剝離和整形等多種手術。腹腔鏡手術對輕、中度病變療效較好,優于單純藥物治療[6]。隨著生活水平的改善,醫療技術水平的提高,現在絕大多數患者都在接收這種手術,但術后復發問題始終沒有得到解決。保守手術后,大約有25%的患者會復發或殘余疾病進展迅速而需要再次手術。保守手術治愈疾病的機會很少,但對提高妊娠機會,減緩疼病癥狀有效。腹腔鏡技術的進步,使得這種手術得以普及。

2 腹腔鏡輔助藥物治療內異癥的臨床研究

2.1 一般資料

2006年3 月至2010年4月,我院應用腹腔鏡結合藥物保守性治療并完成術后隨訪的子宮內異癥患者共89例。年齡20～45歲,平均(31.5±5)歲。病程最短3個月,最長11年。89例患者中,合并不孕51例,不孕年限1～9年,原發不孕35例,繼發不孕16例。根據1985年美國生育學會修訂的子宮內膜異位癥分期標準(R-AFS)進行分期[7],其中I期9例,Ⅱ期11例,Ⅲ期40例,Ⅳ期29例。上述患者分為3組:術后用米非司酮27例;術后用孕三烯酮32例;術后未用藥物30例。3組年齡和R—AFS分期無差異。所有患者肝、腎功能正常,無腹腔鏡手術禁忌證。

2.2 治療結果

米非司酮組和孕三烯酮組術后癥狀均有不同程度緩解和改善,總有效率為100%,兩者間無統計學差異(P>0.05)。對照組術后大部分患者癥狀有不同程度的緩解和改善,但有5例(16.7%)患者無效,與前2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后2年對照組復發率最高,顯著高于其他2組(P<0.01),米非司酮組和孕三烯酮組復發率低,兩者相比差異無統計學意義(P>0.05)。復發的患者均為Ⅲ、Ⅳ期患者,見表1。

2.3 妊娠情況

從表2中可以看到,在3組患者中,米非司酮組和孕三烯酮組妊娠率稍高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 不良反應

米非司酮組有3例(11.1%)肝酶輕微升高,10例(37.04%)患者有惡心,但未嘔吐,所有患者未停藥,一直服完療程。孕三烯酮組有11例(34.38%)肝酶輕微升高,3例(9.3%)肝酶升高明顯,停藥及配合護肝治療后肝功恢復正常,5例(15.63%)患者有絕經癥狀,2例(6.25%)有體重增加,5例(15.6%)出現痤瘡。

3 討論

(1)子宮內膜異位癥術后使用藥物治療是非常必要的。子宮內膜異位癥是一種容易復發的雌激素依賴性疾病,手術治療只能去除肉眼能辨認的子宮內膜異位病灶,對于鏡下才可見的微小病灶、非典型病灶、不能徹底清除的病灶,術后易因激素的影響繼續增殖而導致復發,術后給予藥物治療,可使肉眼看不到的或深部無法切除的病灶得以萎縮退化,從而預防或延緩本病的復發。

(2)本文術后不孕患者加用藥物治療3個月,既可以預防和延緩子宮內膜異位癥的復發,也可盡早在停藥后恢復排卵,不致錯失妊娠的最佳時機,提高受孕率,本文術后不孕患者受孕率各組均在50%左右,用藥組雖有提高,但無統計學意義,顯示術后加用藥物治療并不明顯提高妊娠率,對于停藥后1年未妊娠者,應考慮用助孕治療。

綜上所述,腹腔鏡手術聯合藥物治療宮內膜異位癥總有效率明顯高于對照組,患者復發率也低,并具有良好的安全性。參考文獻

[1] 王淑貞,袁耀尊.婦產科理論與實踐[M].第2版.上海:上海科學技術出版社,1991:20～25.

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[3]徐從劍,金志軍.子宮內膜異位癥[M].北京:人民衛生出版社,2002:65～70.

[4] 宋杰,向梅,任茁.子宮內膜異位癥的診斷和藥物治療[J].實用藥物與臨床,2005,8(3):4～5.

[5]左緒磊,羅麗莉.復雜子宮內膜異位癥腹腔鏡手術術式探討及近期療效[J].中國內鏡雜志,2002,8(7):10～13.

[6]曲玉冶,工麗,朱慧庭.卵巢子宮內膜異位療惡變26例臨床病理分析[J].中華婦產科雜志,2001,36:470～472.

[7]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:180～186.

R734.2

A

1674-0742(2011)05(c)-0137-02

2011-03-04