冠狀切口下全面部骨折的治療

王杰群 蔡智強

(湖南省湘鄉市人民醫院 湖南湘鄉 411400)

冠狀切口下全面部骨折的治療

王杰群 蔡智強

(湖南省湘鄉市人民醫院 湖南湘鄉 411400)

目的 通過冠狀切口下治療全面部骨折,探討冠狀切口下治療全面部骨折的優勢和臨床應用。方法 選擇2002年1月至2009年12月我院確診的全面部骨折患者90例,采用冠狀切口及附加其它小切口切開復位內固定術進行治療,隨訪1年,通過觀察患者的解剖復位、咬合關系、張口度及各種并發癥的發生情況,評價手術的療效。結果 90例患者1年后解剖復位、咬合關系和張口度恢復都達到90%以上,并發癥的主要類型是切口疼痛、脫發疤痕畸形和面部麻木,并發癥的發生率均在6%以內,患者的滿意率為100%。結論 冠狀切口切開復位內固定術是治療全面部骨折的有效方法,值得在臨床中推廣應用。

冠狀切口 全面部骨折 治療

全面部骨折主要指面中1/3和面下1/3骨骼同時發生的骨折,包括上、下頜骨,顴骨、顴弓、眼眶、鼻骨等。此類患者一般伴有嚴重面部畸形、咬頜關系錯亂、張口受限、眼球內陷或突出、復視等,由于全面部骨折后面部失去正常空間結構對照,該區域的骨折是口腔頜面部損傷治療的難點[1]。本文選擇我院2002年至2009年的全面部骨折患者90例,均進行冠狀切口切開復位內固定術治療,隨訪1年后觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年1月至2009年12月在我院手術的全面部骨折病例90例,所有病例均術前由顱面CT三維重建成像確診。其中男68例,女22例,年齡24～54歲,平均30歲。致傷原因:道路交通傷55例,打擊傷10例,墜落傷25例。骨折類型:伴有鼻骨骨折39例,顴骨顴弓骨折27例、眼眶骨折24例。

1.2 診斷標準

納入全面部骨折診斷標準為:必須為顴骨復合體、上頜骨、下頜骨3個解剖區同時骨折,可伴有或無鼻眶篩骨折,且3個解剖區骨折必須通過手術治療[2]。根據我院搜集的病歷分析,除上下頜骨骨折外,鼻骨是最常見的骨折部位,多成粉碎性,其次為顴骨。下頜骨多呈線形骨折,單處多見,解剖復位并不困難,這對恢復正常的咬合關系十分有利。上頜骨以雙側骨折、顴上頜縫分離、上頜竇前壁粉碎性骨折、雙側上頜骨中縫分離為主要的骨折類型。

1.3 治療方法

手術在插管全麻下進行, 采用由下往上手術方式,先處理下頜骨、髁狀突骨折,恢復下頜骨形態,根據上下頜咬合關系再處理上頜骨骨折,復位顴骨、顴弓骨折,處理鼻-眶-篩區骨折,矯正眶腔容積和形態,使眼球回到正常位置,并糾正復視,最后復位并固定內眥韌帶、矯正內眥過寬,恢復面中部3個垂直支柱和2個橫向支架。下頜采用口內小切口(必要時加以耳后小切口),面中、上骨折手術切口取頭皮冠狀切口。冠狀切口起自一側耳屏前,沿冠狀面向上延長經顳部轉向額部發際線后約2～3cm至對側耳屏前。若為單側骨折,切口取半冠狀切口,切口長度視骨折區暴露程度而定。用含1∶100000腎上腺素的生理鹽水15～20mL于帽狀腱膜層下作浸潤注射,以減少術中出血,切開頭皮,頭皮夾止血,沿帽狀腱膜層向前分離至眶上緣上方2cm處切開骨膜,游離眶上血管神經束,沿骨膜下分離暴露額骨、顴骨、鼻骨、眶上及眶外側壁。顳部切開皮膚、皮下組織及顳深筋膜淺層達顳淺脂肪墊,沿顳淺脂肪墊層次向前下銳性分離并切開顴弓上緣骨膜,沿骨面分離暴露顴弓。上頜骨前、外側壁及眶下緣骨折通過附加的口內切口和瞼緣下切口暴露。直視下將骨折段復位,小型或微型鈦板根據骨折處外形準確塑形與骨面被動貼合,按順序放置及固定接骨釘行堅固內固定。

表1 90例全面部骨折患者術后恢復及并發癥情況統計

2 結果與分析

90例全面部骨折患者采用冠狀切口切開復位內固定術,術后經過隨訪觀察1年。各病例在解剖復位、咬合關系、張口度及各種并發癥的發生率方面療效分析,見表1。由表1可見,90例患者1年后解剖復位、咬合關系和張口度恢復都達到90%以上,并發癥的主要類型是切口疼痛、脫發疤痕畸形和面部麻木,并發癥的發生率均在6%以內,患者對手術的效果均表示滿意。

3 討論

(1)冠狀切口的應用。冠狀切口隱蔽;結合下眼瞼進路,及口內附加切口,可有效暴露面中部骨折;解剖平面保持在顳淺筋膜和顳深筋膜之間結締組織層,可避免損傷面神經額支、顳支;翻瓣部位為疏松結締組織,層次分明,血液供應少[4];但還需注意:手術切口長,創面大,血管豐富,易引起大出血,術中需及時止血及相應補液;術后需通暢引流,加壓包扎,以防術死腔、積液、感染。冠狀切口的最大優點是術野暴露清楚,附加瞼緣下、口內前庭溝等傳統切口切開復位固定,可同時暴露鼻骨、額骨、顴骨、顴弓及眶外側壁,加上附加口內前庭溝切口、鼻旁切口和瞼緣下切口以暴露上頜骨下部及眶下區的骨折,使得術者可以直視下復位,容易探明傷情,操作方便,易于達到解剖復位,從而取得理想的功能及外觀效果[5]。冠狀切口另一優點是必要時可就近切取半層顱骨,用于面中部骨缺損的修復,不需要另開辟術區取骨。冠狀切口切開復位內固定術進行治療全面部骨折,避免了局部切口的并發癥,達到了滿意的效果。(2)堅強內固定技術的應用。骨折在愈合中需要穩定的環境,固定物要能堅強地抵消影響愈合的各種不良應力,并能維持骨折在正確的位置上直到愈合。堅強內固定可提供骨段間三維方向的穩定性,保持了局部血供的迅速恢復和破骨細胞、成骨細胞的迅速增殖,從而加速了骨段間的愈合,因而被稱為“堅強”或“堅固”,甚至被譯為“堅硬”內固定。固定盡量采取重建力柱結構;如鼻上頜內側力柱、顴上頜外側力柱、眶下緣和顴弓;在下頜骨取雙排結構,以對抗張力與應力,而位置亦靠近下頜骨下緣,以防損傷牙根。堅強內固定目前在多數情況下已成為頜骨骨折的首選方法[6]。(3)全面部骨折的治療原則。全面部骨折的治療原則是恢復傷員正常咬合關系;恢復面部高度、寬度、突度、弧度和對稱性;復位內眥韌帶和眼球的移位和內陷;修復明顯的骨缺損[3]。我們采取的手術思路是由下向上、由外向內,即上頜骨以下頜骨的咬合關系為參照進行,然后以頜間固定維持咬合關系,恢復面中部的高度,接下來復位顴骨顴弓骨折,恢復面部寬度及側面的對稱性,最后復位鼻眶-篩骨折,眶底骨折和內眥韌帶,完成側面突度的重建。

[1]張冬根,王冬英,鄒國榮,等.冠狀切口在面部多發性骨折治療中的應用[J].中國醫藥導報,2006,3(27):72.

[2] 陳書軍,韓小憲,計寧,等.全面部骨折38例臨床分析[J].創傷外科雜志,2010,12(1):49～50.

[3]鄭維銀,張建設,李晨軍,等.全面部骨折的外科治療[J].西南國防醫藥,2006,16(4):401～402.

[4]周樹夏.進一步重視對面中部骨折的處理[J].創傷外科雜志,2003,5(2):81～82.

[5]劉新龍,周志江.冠狀切口結合局部小切口治療面中部復雜骨折體會[J].口腔醫學,2010,30(4):255～256.

[6] 邱蔚六,張震康.口腔頜面外科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2008:168～170.

The Treatment of Panfacial Fracture under Coronal Incision

Objective To investigate the advantage and clinical application of treating the panfacial fracture under the coronal incision through treating the panfacial fracture under the coronal incision.Methods Selected 90 cases of the panfacial fracture in our hospital from 2002 to 2009 and applied the coronal incision open reduction and internal fixation for treatment,after following them up by observing the patient's anatomical reduction,facial symmetry,mouth opening and a variety of complications to evaluate the outcome of the surgery.Results One year later,more than 90% of anatomical reduction,facial symmetry and mouth opening of the 90 patients were recovered and the major types of complicating diseases were incision pain,phalacrosis,scar,deformity and facial numbness,the rate of the complication were less than 6%.Conclusion The fixation in the open reduction of coronal incision is an effective way for treatment of panfacial fracture which deserves being promoted for clinical application.

Coronal incision;Panfacial fracture;Treatment

R473.78

A

1674-0742(2011)05(c)-0024-02

2010-12-28