腔鏡輔助頸前小切口甲狀腺手術的探討

陳永年，羅光輝，冉 墨

(南方醫科大學附屬新會醫院普通外科，廣東 江門 529100)

我院普外科自2008年1月至2009年12月對128例甲狀腺患者分成三組，分別行傳統手術、經乳暈入路腔鏡手術和腔鏡頸前小切口手術，比較三組的治療效果。結果采用腔鏡輔助超聲刀頸前小切口無氣室技術，手術治療甲狀腺疾病患者40例，取得較好的治療效果，達到較佳的頸部美容效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組128例，其中女95例，男33例;年齡15－78歲，平均41歲。術前均經過雙側甲狀腺B超檢查，其中單側單發腫塊結節63例，雙側單發腫塊結節37例，單側多發腫塊結節22例。其中甲狀腺腺瘤29例，結節性甲狀腺腫91例，甲狀腺腺癌8例，均有病理確診。術式選擇:全組只選擇甲狀腺占位性病變病例，對功能性病變不作選擇，單個病灶不大于5cm，術前未見頸淋巴結可疑癌變轉移灶。臨床原因，我們要考慮患者意愿，不能完全隨機安排術式。傳統手術49例、經乳暈入路腔鏡手術39例，腔鏡輔助頸前小切口手術40例。

1.2 手術方式:全麻下氣管插管，平臥，肩置墊，頭稍后仰。胸骨切跡上1.5cm沿皮紋方向橫向弧形切口長2－3 cm。在頸闊肌與頸深筋膜問游離皮瓣，切開白線，鈍性分離甲狀腺與頸前肌之間隙，拉開肌肉，置人內鏡建立鏡下手術野。用超聲刀處理血管、甲狀腺組織等，進行相應手術，注意用超聲刀的無功能面向重要組織器官，處理中、上極時，要用腔鏡輔助進行，要注意喉返神經的位置，避免損傷。切除標本術中均送快速冰凍切片。創面內常規放置引流物。

2 結果

128例手術均取得成功。其中，傳統手術組49例、經乳暈入路腔鏡手術組39例，腔鏡輔助頸前小切口手術組40例。其中單側甲狀腺次全或近全切除術63例，雙側甲狀腺次全或近全切除術37例;行患側腺葉切除+峽部切除+健側腺葉次全切除術8例。術后病理:甲狀腺腺瘤69例，結節性甲狀腺腫或伴出血囊性變51例，甲狀腺腺癌8例。手術平均時間分別為，76 min(50 －100min)、135 min(80 －150min)、65 min(45－90min);術中平均出血量分別為38.5±15.5mL、32.5 ±13.5mL、20 ±10.0 mL;術后合共引流量分別為:76 ±12.5 mL，93 ±21.6 mL，34 ±11.8 mL;術后聲嘶嗆咳例數為:0，1，0。全組未出現手足麻木或抽搐病例。腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術組的手術時間較短，術中出血量少，術后的引流量較小，病人對頸部切口較為滿意，本組未出現不良并發癥。頸部切口較小。具有創傷小、易操作，且具有一定的美容效果。

表1 腔鏡下小切口甲狀腺手術與傳統甲狀腺手術的比較

表2 腔鏡下小切口甲狀腺手術與經乳暈入路全腔鏡手術的比較

3 討論

3.1 病例的選擇:我們采用以下的適應證有:①甲狀腺良性腫瘤(單側或雙側均可)、囊腫和結節增生，瘤體直徑小于或等于5cm，如囊性腫塊超過5cm的術中可先行穿刺抽液，減少腫塊的體積，再行切除。②甲狀腺功能亢進，腺體大小Ⅱ度腫大以下。③甲狀腺乳頭狀癌，瘤體直徑小于1cm，腺體包膜未侵犯，中央區無淋巴結腫大。對雙側均多發結節者及甲狀腺癌暫不作為選擇之列［1］。

3.2 建立操作空間和鏡下操作:全組均選擇全身麻醉，避免病人不配合引起的干擾。病人頭部稍后仰，不用過伸，調整拉鉤較好地顯露術野。超聲刀具有切割、凝固、止血等功能。超聲刀的原理是通過刀鋒以55000 Hz頻率的振動，產生約80℃的溫度，使周圍組織蛋白變性，達到切割、凝固的效果，術中注意使用好超聲刀的凝固和切割，能量輸出越高、組織張力越大、刀頭越銳利則切割越快，凝固止血效果越差，反之則切割越慢，凝固效果越好。

3.3 超聲刀的合理應用:超聲刀具有切割、凝固、止血等功能，在甲狀腺手術中發揮了良好的作用，超聲刀手術切除腺體時斷面止血效果好。對于較小的血管我們應用超聲刀可直接切斷，一般不出血，間有出血情況時，再凝一下就能止血。處理較大的血管時，如上、下極動靜脈和中靜脈等，采用先分離出血管，然后將遠近端凝固，最后在中間斷離的方式處理。應注意使用超聲刀時如果太靠近神經、甲狀旁腺，可能會因熱量使其損傷。MAEDA等［2］報道，內鏡甲狀腺手術后短暫喉返神經麻痹的發生率為2.2% －3.4%。在喉返神經、甲狀旁腺附近使用超聲刀時，且注意使用超聲刀的時間和距離。操作超聲刀需謹慎且熟練，操作不當，容易造成醫療事故。我們對49例患者行腹腔鏡輔助下頸前小切口甲狀腺手術，均無喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺損傷。

3.4 效果評價:美容和微創是外科醫師的一貫追求。傳統甲狀腺手術頸部切口6－8 cm，甚至更長。術后切口兩邊皮膚皺折、高低不平及瘢痕形成，切口周邊皮膚感覺麻木、刺痛和感覺異常，切口下組織粘連，患者吞咽時有牽拉感。與傳統甲狀腺手術相比內鏡下小切口甲狀腺手術以下優點:①切口小2－3cm，微創。患者術后恢復較快住院時間短。②頸部手術瘢痕小，位置低，美容效果明顯。(3)腔鏡的放大作用下，術野更為清晰，出血少，減少了手術并發癥的發生率。手術安全性也能提高。本組病例，筆者均采用以下方法:將刀片與皮膚垂直方向切開皮膚，使切口兩邊的皮膚真皮層斷面均勻。閉合切口時，頸闊肌縫合整齊，避免縫合組織太多形成硬塊感。皮膚縫合時采用絲線在皮下真皮層連續縫合，兩端線頭均在切口兩端外約0.5 cm處穿出皮膚后無張力打結，確保皮膚對合整齊，無明顯皺折。待切口愈合后，將皮下絲線抽出，減少因皮下異物刺激而可能增加皮下組織粘連的機會，且切口上下無針眼及絲線壓跡。本組病例采用以上方法均取得較理想的美容效果。

3.5 與經乳暈入路腔鏡腔鏡下甲狀腺手術相比較，內鏡下小切口甲狀腺手術美容效果較為遜色［3］。但內鏡下小切口甲狀腺手術仍具有以下的優勢:①無氣室，避免了二氧化碳所引起的高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、室上性心動過速、靜脈空氣栓塞、皮下氣腫及縱隔氣腫、頸靜脈回流障礙所致的顱內水腫和顱內壓升高等并發癥的發生［4］。②無需在胸前皮下建立手術操作腔隙，因而創傷更小。③切口離甲狀腺更近，手術難度低。④且手術操作與傳統手術相同，減少了腫瘤切除遺漏的機會。⑤術中出血，冰凍切片報告為惡性腫瘤，需行頸淋巴清掃等情況，延長手術切口就可完成。內鏡下小切口甲狀腺手術具有切口小、相對美觀、操作相對方便、安全、恢復快的優點。

［1］胡友主，王存川.腔鏡甲狀腺手術的幾點體會與思考［J］.實用臨床醫藥雜志，2003，7(5):430－433

［2］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video － assisted neck surgery for thyroid and parathyroid disease［J］.Biomed Pharmaeothe，2002，56(s1):92 －95.

［3］高力，胡瑩，邵雁，等.改進的Miccoli術式治療甲狀腺良性疾病(附 530例報告)［J］.外科理論與實踐，2004，9(6):470－475.

［4］譚宗池，張興，李鋒.腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術的麻醉［J］.右江醫學，2006，34:48 －50.