全麻聯合硬膜外麻醉與單純全麻對老年腹腔鏡膽囊切除術的循環影響對比觀察

李 華 徐建健 沈學慶 舒 平 趙 燕

四川省江油市長鋼總醫院麻醉科 621701

全麻聯合硬膜外麻醉與單純全麻對老年腹腔鏡膽囊切除術的循環影響對比觀察

李 華 徐建健 沈學慶 舒 平 趙 燕

四川省江油市長鋼總醫院麻醉科 621701

目的：比較全麻聯合硬膜外麻醉與單純全麻兩種麻醉方式對老年腹腔鏡膽囊切除術(LC)患者循環功能和麻醉效果的影響,探討兩者的臨床應用療效及安全性。方法：60例有膽囊結石需腹腔鏡手術老年患者隨機分為全麻聯合硬膜外麻醉組(A組,n=30)與單純全身麻醉組(B組,n=30),監測麻醉起效時間,麻醉前后、氣腹后10m in、30m in時SBP/DBP、HR、SpO2、術后疼痛(VAS評分)及術后清醒時間,評價麻醉效果及安全性。結果：B組在麻醉后和氣腹后SBP/DBP及HR均增高,并持續至氣腹后30m in(P＜0.05),A組各指標無明顯差異(P＞0.05),兩組均無術后嚴重并發癥。結論：全麻復合硬膜外麻醉在腹腔鏡手術中更能提供可靠穩定的血流動力學的變化,老年患者采用全麻復合硬膜外麻醉更加安全。

全麻聯合硬膜外麻醉 單純全身麻醉 老年 腹腔鏡膽囊切除術

R614

A

1001-7585(2011)10-1132-03

近年來隨著電子技術及各種內窺鏡技術在醫學領域廣泛應用發展,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cho lecystectomy,LC)是治療膽囊疾患的一種新技術,在具有高血壓、糖尿病、冠心病等眾多基礎疾病的老年患者,麻醉選擇應以快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹性生理變化為原則,同時要求一定的麻醉深度。筆者對我科收治的膽囊結石需腹腔鏡術的60例老年患者,分別采用全麻聯合硬膜外麻醉和單純全身麻醉,比較兩種不同麻醉方式對患者呼吸循環的影響及麻醉療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2010年5月我院收治的老年膽囊結石患者60例,隨機分為兩組,全麻聯合硬膜外麻醉組(A組)30例,ASAⅠ～Ⅲ級,年齡60～78歲,其中男11例,女19例,慢性膽囊炎15例,萎縮性膽囊炎8例,急性膽囊炎7例,均合并膽囊結石,并存糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢阻肺22例;單純全身麻醉組(B組)30例,年齡60～81歲,其中男16例,女14例,慢性膽囊炎14例,萎縮性膽囊炎6例,急性膽囊炎10例,26例合并膽囊結石,并存糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢阻肺等基礎疾病26例。兩組患者年齡、體重、身高、性別、氣腹時間均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查：(1)B型超聲及口服膽囊造影。B型超聲檢查確診并觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、結石大小及位置;口服膽囊造影了解膽囊功能;(2)術前心肺功能的測定。術前胸片、心動圖及血氣分析。

1.2.2 麻醉方法：麻醉前30min常規肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。A組T8～9或T9～10椎間隙行硬膜穿刺,向頭置管3cm,以1%利多卡因+0.25%布比卡因合劑(內含1∶20萬腎上腺素) 5m l作試驗性注藥,確定硬膜外阻滯成功后經硬膜外導管追加局麻藥5～10m l,測麻醉平面符合手術要求后開始全麻誘導。誘導用藥：芬太尼1～2g/ kg、異丙酚1.5～2.5μg/kg及阿曲庫銨0.4～0.5m g/kg。氣管插管后行機械通氣,全麻維持用1%普魯卡因靜脈滴注,持續吸入0.5%～1.5%安氟醚,靜脈注射阿曲庫銨維持肌松,硬膜外按時推注局麻藥至手術結束。B組不用硬膜外阻滯,全麻誘導和維持方法同 A組。兩組靜脈輸液按常規原則進行。

1.2.3 監測項目：術中記錄血壓、心率、氧飽和度、麻醉起效時間、麻醉前后、氣腹后10m in、30min時SBP/DBP、HR、術后疼痛(VAS評分)及術后清醒時間,評價麻醉效果及安全性。

1.3 統計學方法 數據以均數±標準差(±s)表示,統計學處理采用SPSS10.0軟件,進行t檢驗,取P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對循環影響 兩組手術全程SpO2＞95%,兩組患者麻醉前后BP、HR、RR均有所下降,但差異無統計學意義(P＞0.05),氣腹后兩組SBP/DBP均有所上升,A組變化無統計學差異(P＞0.05),B組升高明顯,與A組比較差異有統計學意義(P＜0.05),并持續到氣腹后30min,見表1。

表1 兩組血壓(SBP、DBP)、心率(HR)(±s)

表1 兩組血壓(SBP、DBP)、心率(HR)(±s)

注：兩組比較,＊P＜0.05。

參數 組別 麻醉前 麻醉后 氣腹時 氣腹后10m in 氣腹后30m in SBP(mmH g) A組 118±16.23 116±25.48 121.19±27.50 116.50±23.97 109.30±26.78 B組 124±25.54 118±15.14 128.3±26.82＊ 131.6±38.31＊ 124.4±36.42＊DBP(mm Hg) A組 85.45±9.47 84.45±7.46 92.35±5.54 90.79±4.57 88.75±5.28 B組 87.32±7.54 86.34±5.52 84.85±4.82＊ 83.48±5.37＊ 84.37±5.55＊HR(次/m in) A組 81.67±5.65 80.56±5.68 83.89±8.48 87.36±9.73 93.65±8.37 B組 82.62±6.61 81.70±5.59 101.4±12.32＊ 107.6±11.23＊ 99.35±10.28＊

2.2 術后疼痛、清醒時間 A組術后VAS評分(15 ±4)分,與B組比較,差異有統計學意義(P＜0.05),麻醉起效時間、術后清醒時間兩組差異無統計學意義(P＞0.05),見表2。

表2 麻醉起效時間、術后清醒時間及VAS評分(±s)

表2 麻醉起效時間、術后清醒時間及VAS評分(±s)

注：與A組比較,＊P＜0.05,與A組比較,ΔP＞0.05。

組別 麻醉起效時間(s) 術后清醒時間(min) VAS評分A組 86±17 25±9 15±4 B組 92±23Δ 28±7Δ 22±6＊

2.3 不良反應 兩組患者中,A組術后頭痛2例,惡心嘔吐3例,排尿困難2例,腰背疼痛4例,B組出現頭痛1例,惡心嘔吐2例,兩組患者均未出現嚴重麻醉并發癥。

3 討論

腹腔鏡手術患者的麻醉管理與傳統的開腹手術所不同的地方就是腹腔鏡手術的CO2氣腹所造成的患者生理功能的變化,最明顯的就是高碳酸血癥,氣腹導致腹壓升高引起的腹脹以及由CO2氣體刺激膈肌所造成的不適[1]。

任何傷害性刺激均可引起機體發生應激反應,包括上腹部的手術。而應激反應涉及內分泌-代謝的變化很復雜,其中交感-腎上腺髓質系統尤為活躍,兒茶酚胺釋放增多可使分解代謝亢進,機體能量代謝增加,如血壓上升、心率增快、腎上腺素、皮質醇水平增高。上述情況對高血壓、冠心病的老年患者尤為不利。盡管老年人血中兒茶酚胺水平較高,但由于其外周腎上腺受體敏感性降低或由于腺苷酸環氧化酶活性受損導致靶器官應答性或反應性降低,導致老年人代謝率較中青年人低[2]。全麻聯合硬膜外麻醉能抑制傷害性刺激對機體的影響。全麻僅抑制大腦皮層、邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統,而不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導,使交感神經-腎上腺髓質系統興奮。而硬膜外阻滯可阻斷上腹部手術及內臟痛通過低胸段交感神經的傳導,傷害性刺激不能傳入交感中樞,抑制了應激反應;同時阻滯交感傳出神經,使腎上腺素能神經末梢釋放去甲腎上腺素減少[3,4]。

本組資料結果顯示：兩組患者麻醉前后的BP、HR、RR均有所下降,但差異沒有統計學意義(P＞ 0.05),氣腹后兩組SBP/DBP均有所上升,A組變化無統計學差異(P＞0.05),B組升高明顯,與A組比較差異有統計學意義(Ρ＜0.05),并持續到氣腹后30m in。A組全麻聯合硬膜外阻滯后,循環功能比較穩定,這與胸段硬膜外阻滯區域內的交感神經張力下降有關,導致腹腔內臟血管擴張,周圍血管阻力降低,部分代償了氣腹的機械壓迫和應激激素增多引起的體循環外周阻力增加,從而降低了單純全麻下氣腹引起的后負荷增加所帶來的不利影響,減少心臟做功,降低心肌氧耗,改善心臟血流分布[5]。

綜上,硬膜外阻滯復合全麻下施行LC比單純全麻能減輕術中的應激反應,使血液動力學平穩,麻醉效果優良,蘇醒快,是老年患者 LC手術時較好的麻醉方法,值得臨床推廣。

[1] 譚家駒,孫增勤,甑作均,等.微創外科手術與麻醉〔M〕.北京：科學技術文獻出版社,2003：414-415.

[2] 梁仕偉,林春水,等.老年人在吸入全麻并硬膜外麻醉下上腹手術期間血流動力學和氧耗變化〔J〕.第三軍醫大學學報, 2001,21(9)：697-698.

[3] 王泉云,王健,羅方武.兩種麻醉方法對腹腔鏡氣腹的血流動力學和應激變化的作用〔J〕.中華麻醉學雜志,1999,19：456-458.

[4] 李建軍,岳云,張忱,等.麻醉成分意識與鎮痛的分離監測〔J〕.中華麻醉學雜志,1999,19：253-254.

[5] 王祖謙.硬膜外麻醉與鎮痛對術后轉歸的作用〔J〕.國外醫學麻醉學與復蘇分冊,1997,18：283.

Comparison of General Anesthesia Combined with Epidura l Anesthesia and General Anesthesia in Elderly Patientsby Laparoscopic Cholecystectomy

LI Hua,XU Jian jian,SHEN Xueqing,et al.DepartmentofAnesthesiology,theChanggangGeneralHospitalofJiangyouCity,SichuanProvince621000

Objective：To investigate the clinical effectes of general anesthesia combined with epidural anesthesia and general anesthesia in old patients by laparoscopic cholecystectomy.Methods：A total of 60 patientsw ere divided into two groups random ly,30 cases in each group.General anesthesia combined with epidural anesthesia was used in A group and general anesthesia was used in B group.The volume of local anesthesio logy and SBP/DBP,HR,SpO2w ere compared in the two groups after anesthesia and gas belly 20m in,30min time respectively.Results：B group after the anesthesia and gas belly SBP/DBP,HR w ere increased,w hich continued to gas belly after 30m in(P＜0.05),A group show ed no significant difference(P＞0.05).Meantime therew ere no severe postoperative concurrent disease.Therewas no postoperative comp lications in A group and B group.Conclusion：General anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic surgery can providemore reliable and stable hemodynam ics,elderly patientswith generalanesthesia combined with epidural anesthesiamore safer than general anesthesia.

Generalanesthesia combined with epidural anesthesia,General anesthesia,Elderly,Laparoscopic cho lecystectomy

2011-03-26

(編輯江山)

論 著