基于DUE的抗菌藥物合理使用督導工作模式的建立與運行Δ

王蜀昌，胡明，袁浩宇，易紅，林勇，李彬，龍恩武

（1.核工業四一六醫院，成都市 610051；2.四川大學華西藥學院，成都市 610041；3.四川省醫學科學院/四川省人民醫院，成都市 610072）

基于DUE的抗菌藥物合理使用督導工作模式的建立與運行Δ

王蜀昌1＊，胡明2#，袁浩宇1，易紅1，林勇1，李彬1，龍恩武3

（1.核工業四一六醫院，成都市 610051；2.四川大學華西藥學院，成都市 610041；3.四川省醫學科學院/四川省人民醫院，成都市 610072）

目的：為應用藥物利用評價（DUE）推動我國臨床藥學實踐工作、促進合理用藥提供參考。方法：在某實踐單位建立基于DUE的抗菌藥物合理使用督導工作模式并加以運行，開展頭孢吡肟的利用評價和合理使用督導，同時考察其運行效果。結果：該院頭孢吡肟使用的合理性得到改善，DUE評價使用理由和關鍵病程指征方面的指標大多有明顯改善，在適應證和用藥指征方面的合格率由78.6%提高到96.9%（P＝0.000）；抗生素分級管理方面的合格率由60.8%提高到93.0%（P＝0.000）；給藥頻率合格率由69.1%提高到95.0%（P＝0.000）。結論：該工作模式作為一種較新的臨床藥學工作模式，在實踐單位的運行獲得良好的效果，促進了頭孢吡肟的合理使用。

藥物利用評價；抗菌藥物；合理用藥；督導；頭孢吡肟

抗菌藥物合理使用是臨床藥學的重要內容，其管理和督導直接關系到臨床用藥水平和醫療安全，是醫院醫療質量管理的重要內容。藥物利用評價（Druguseevaluation，DUE）起源于20世紀60年代的美國，經過幾十年的發展和完善，已經發展成保證藥品使用正確性和有效性的一個必需程序。其根據預設的DUE標準進行評價，分析并闡明在一個給定的衛生保健機構中按照規定標準用藥的模式，進而提出糾正措施，以達到保證合理用藥、改善藥物治療效果的目的[1]。

本研究先在某實踐單位建立了完整的DUE工作流程，將其作為臨床藥學日常工作內容之一，在此基礎上與抗菌藥物合理使用管理機制相結合，根據該實踐單位實際情況和我國對抗菌藥物合理使用的各種規范，建立了適合該單位的基于DUE的抗菌藥物合理使用督導工作模式并加以運用，以期加強抗菌藥物的合理使用。現結合該單位頭孢吡肟的利用評價和合理使用督導情況作一簡述。

1 基于DUE的抗菌藥物合理使用督導工作模式的建立與運行

1.1 建立督導組織，明確職責分工

該組織包括醫療質量管理部門、藥事管理委員會、醫務科、藥劑科、醫院感染委員會等醫療機構相關職能部門。該組織由院長直接領導，各部門明確分工。其中醫院醫療質量管理部門負責工作的總體分工、安排與協調，定期舉行協調工作會議，對具體工作進行規劃、監督、總結和協調，發現問題并討論解決。

此外，為保證評價結果客觀、準確及干預措施的有效、可行，專門成立2個橫向組織：DUE小組和干預小組。其中DUE小組承擔主要的評價、監控工作，分類整理DUE工作中發現的問題并提出反饋意見，其成員主要包括經過DUE培訓的臨床藥師、臨床醫師和護師。干預小組成員包括醫療質量負責人、感染科醫師、經過抗感染治療培訓的臨床藥師、護理部質量控制人員、感染控制專業人員及信息工程師等，其職責是向具體責任方反饋DUE工作中發現的問題，提出具體干預措施，并督導干預措施的具體執行。抗菌藥物合理使用督導組織結構如圖1所示。

圖1 抗菌藥物合理使用督導組織結構Fig1 Structure of monitoring organization for rational use of antibacterial drugs

1.2 利用DUE進行合理用藥評價

DUE評價方面的工作主要包括以下幾個步驟：

1.2.1 確定待評價的藥品品種：鑒于頭孢吡肟在實踐單位的應用較為廣泛，但當前用藥存在一定的不規范，表現在缺少實用的用藥標準、規范的用藥模式和完善的用藥監控評價體系，故選擇頭孢吡肟作為此次DUE工作的目標品種。

1.2.2 確定DUE標準和指標：以美國醫院藥師協會（ASHP）發表的《頭孢吡肟成人用藥標準》[2]為基礎，參考衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、頭孢吡肟藥品說明書等擬定了適用于實踐單位的《頭孢吡肟DUE標準》草稿。考慮到我國頭孢吡肟的實際應用情況與美國有一定的差異，如國情不同、人種不同、我國對抗生素使用分級管理的要求以及實踐單位的抗生素使用習慣等，為保證所建立的DUE標準的可行性和權威性，研究人員采用專家咨詢法對草稿中的標準和指標進行修訂和完善，結合DUE實踐單位實際情況最終修訂完成《頭孢吡肟DUE標準》[3]。

1.2.3 收集并量化藥物利用資料：回顧性抽取實踐單位2008年10月－2009年4月使用頭孢吡肟的出院病歷120份。依照確定的DUE標準，設計病歷數據編錄表，將病歷數據按照相應編碼進行量化和編錄。

1.2.4 獲得評價結果：利用DUE標準對120份使用頭孢吡肟的出院病歷進行評價。評價結果分為2方面的內容：（1）定量描述藥物使用現狀并對照DUE標準進行判斷，統計標準符合率；（2）對具體問題進行定性分析，明確其性質、原因和責任方。定量評價結果詳見表1中的干預前數據（表中，“＊”：占可評價患者數的百分率；“#”：符合標準的患者數，若病歷上無處方醫師簽字，無法確定處方醫師資格，計為不符合標準；“△”：占抗生素聯用者的比例，干預前120例中有72例聯用抗生素的患者，其中2例無法評價，干預后100例中有36例聯用抗生素的患者）。

表1 干預前、后頭孢吡肟DUE結果Tab1 DUE results of cefepime before and after intervention

通過DUE評價發現了一些頭孢吡肟在使用理由、關鍵病程指征和治療結果等方面的問題，主要體現為適應證和用藥指征方面的合格率偏低，給藥方案的合理性和實驗室檢查方面也不夠理想。究其原因主要為臨床對頭孢吡肟使用不夠嚴謹和規范，相關責任方幾乎涉及臨床所有部門。

1.3 反饋和干預

通過評價明確具體問題及其原因和責任方后，DUE小組將負責分類整理并提出反饋意見，由干預小組對具體責任方和醫療質量管理部門進行反饋，然后提出具體干預方案，確定干預計劃的要素，制定詳細的具體干預措施并督導實施。

在宏觀方面的干預措施主要體現為以行政手段修訂處方集、編撰抗菌藥物合理使用手冊、強化抗菌藥物使用原則、嚴格抗菌藥物分級管理措施、強化病原學檢測對臨床用藥的指導、對臨床相關人員進行抗菌藥物合理使用的培訓教育考核等。

針對頭孢吡肟DUE過程中發現的具體問題，干預小組對相關責任方進行了反饋，分析具體原因、提出了具體干預措施并督導落實措施執行。如在使用理由方面，建立了頭孢吡肟使用申請單制度，施行用藥權限審批，對某些外科病例不適當的預防性使用進行必要的干預；在抗生素合理聯用和換藥方面，存在一些學術誤區或非學術因素影響（如轉科銜接），故臨床藥師對重點科室進入臨床進行合理用藥指導，加強與臨床的協調和溝通；在給藥頻率方面符合率較低，盡管此結果與患者依從性有相當關系，但與實踐單位醫師處方習慣以及護理部門長期養成的給藥習慣也有關，對此，結合該實踐單位開展的處方點評和醫囑點評工作，醫療質量管理部門和護理部門采取可行的改進措施，如改進工作流程保證給藥間隔等。

鑒于缺乏獎懲手段的干預措施難以保證其效果，故學術干預應當與行政手段相結合。為此，實踐單位制定了對問題責任方的問責制度，以扣發獎金、暫停處方權等方式保證干預效果。

2 模式運行效果

在實施干預的第6個月，回顧性抽取干預后第2～5個月的病歷資料100份，進行再評價。再評價結果見表1。

通過再評價證實此前發現的具體問題基本得到改善，干預措施大部分獲得了良好的正面效果，證明了強化頭孢吡肟使用原則及對不合理用藥行為進行懲罰和教育等措施的有效性。適應證和用藥指征方面得到顯著改善，由78.6%提高到96.9%（P＝0.000），沒有一例使用頭孢吡肟預防外科手術感染；開具處方多數能按抗生素分級管理制度執行，合格率由60.8%提高到93.0%（P＝0.000）；經過對醫師和患者的干預，實驗室檢查的比例也有明顯提高，抗生素的聯用情況也得到一定改善；通過改進護理部門工作模式，使給藥方案合理性大幅提高，如給藥頻率和給藥時間間隔方面能夠嚴格按評價標準執行，給藥頻率合格率由69.1%提高到95.0%（P＝0.000）。但也有一些問題沒有得到解決，如依然存在相當部分病例在臨床癥狀得到顯著改善后并未再進行細菌培養和血常規檢查，導致臨床停藥時機缺乏實驗室證據以及治療結果方面出現許多無法評價的病例；個別病例由于患者轉院或者自動要求出院也導致對其治療結果無法進行評價。干預小組將在下一步的工作中強化對此方面的干預措施。

3 討論

3.1 模式的實施需取得相關部門的支持和配合

基于DUE的抗菌藥物合理使用督導工作模式的最終目的是提高合理用藥水平，故客觀上應當與醫療質量管理工作緊密結合。本研究由藥學部門主導開展，但其順利實施得益于醫院行政部門的支持與協調。因此，通過各種方式與相關醫療、行政管理部門進行有效溝通，使其意識到其在醫院質量保證中的作用并形成有效的工作組織，是本模式有效運行的必要前提。

3.2 應針對DUE的特性及局限性建立適當的合理用藥督導模式

在利用DUE作為發現問題的手段時，必須要注意DUE的特性，即規范性、專屬性、高度的組織化和程序性、連續性和發展性[4]，不能簡單地看作合理用藥分析。故必須在整個DUE方案開始前使所有參與人員明確其概念、內涵、目的和流程，同時對所有參與人員進行培訓，使之掌握具體評價的藥物的相關知識和評價標準。信息的采集應當經過適當的設計，參與評價藥物利用結果的一線工作人員也應當經過專門的業務培訓。此外，DUE工作是針對具體的用藥模式開展的，通過DUE工作的開展，能夠深入地分析和發現某一類疾病或用藥中存在問題，但因其工作量較大，對所有的藥品進行評價是不現實的，故一般只能選擇重點品種開展DUE。因此，在合理用藥督導工作中，也應該輔助以一些傳統的問題發現手段，如用藥頻度（DDDs）分析、處方點評、病歷抽查等。

3.3 在建立組織和模式運行中須強化協調者和干預執行者的地位

在反饋與干預方面，雖然DUE作為一種完整的質量改進方案，本身具有干預功能，但在實踐中發現，失去行政支持，DUE將淪為純學術行為，其干預和改進用藥模式的功能將弱化，難以達到確保用藥合理、安全和有效以及提高醫療質量的目的。故本模式在建立組織和運行中必須強化協調者和干預執行者的地位，應當建立專門的協調組織和干預組織并賦予相當的權限且完善協調和干預機制。干預小組必須獲得醫院行政部門的積極支持，其主要成員應當包括醫療質量負責人。為保證干預的及時性和有效性，干預小組應該具有直接干預的權力，學術干預應當與行政手段相結合，對評價和干預的結果應當納入醫療質量控制工作和個人技術考核檔案，相應的獎懲制度必須具有可行性。實踐證實，對具體問題的干預能夠解決監控中發現的具體問題，宏觀方面的干預則作為一種長效機制，具有前瞻性，對藥物的不合理使用情況能起到預警作用。但是，如果不同時實施行政干預措施，則很難改變臨床中的一些不合理用藥行為，難以發揮實質性作用。

4 結語

實踐證實，基于DUE建立的抗菌藥物合理使用督導工作模式在實踐單位的運行取得良好的結果，促進了該單位頭孢吡肟的合理使用。同時，該工作模式作為一種較新的臨床藥學工作模式，也得到了實踐單位的認同，其評價標準具有權威的學術支持并結合了實踐單位的實際情況，故既能向醫護人員和患者提供理論、技術等學術支持，又能將學術行為與行政手段良好結合，有助于臨床用藥模式的不斷改進，更好地促進臨床合理用藥，相比單純“一刀切”的行政干預手段更能為醫護人員所接受和支持。可以預見，隨著我國臨床藥學事業的發展，DUE作為一種臨床藥學工作模式和醫療質量持續改進方案，將會在醫院藥事工作中發揮越來越重要的作用。

[1] 蔣學華.藥物評價方法概論[M].第1版.成都：四川大學出版社，2005：332-334.

[2] Woods M.Criteria for use of cefepime in adults.American Society of Hospital Pharmacists[J].Am J Hosp Pharm，1994，51（4）：531.

[3] 袁浩宇，易 紅，胡 明，等.頭孢吡肟DUE標準的建立[J].中國藥房，2010，21（26）：2479.

[4] 賴 琪，胡 明，蒲 劍，等.藥物利用評價與醫院質量保證[J].中國藥師，2001，4（6）：451.

Establishment and Operation of Monitoring Mode for Rational Use of Antibacterial Drugs Based on Drug Use Evaluation

WANG Shu-chang，YUAN Hao-yu，YI Hong，LIN Yong，LI Bin
（No.416 Hospital of China National Nuclear Corporation，Chengdu 610051，China）
HU Ming
（West China School of Pharmacy，Sichuan University，Chengdu 610041，China）
LONG En-wu
（Sichuan Academy of Medical Science/Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the application of drug use evaluation（DUE）to promote clinical pharmacy practice in China and rational use of drugs. METHODS：The monitoring mode for rational use of antibacterial drugs based on DUE was established and implemented in one institution. The evaluation of cefepime use and monitoring for rational use of it were conducted.The effect of the mode was observed. RESULTS：The rationality of cefepime use had been improved in the institution. The index of drug use reasons and key disease course indicators had been improved significantly. The qualification rate of indications and drug indications increased from 78.6％ to 96.9％（P＝0.000），and the qualification rate of antibacterial drugs classification management increased from 60.8％ to 93.0％ （P＝0.000）. The qualification rate of dosing frequency increased from 69.1％ to 95.0％（P＝0.000）. CONCLUSION：As a new clinical pharmacy working mode，this mode plays good effect in the institution and improves the rational use of cefepime.

Drug use evaluation；Antibacterial drugs；Rational use of drugs；Monitoring；Cefepime

R95；R978.1

C

1001-0408（2011）17-1540-03

Δ四川省衛生廳科研課題（080146）；成都市藥學會科研課題（2008001）

＊副主任醫師。研究方向：醫院管理。E-mail：wsc4168@163.com

#通訊作者：副教授，碩士研究生導師。研究方向：藥物經濟學、藥物政策、臨床藥學。電話：028-85501387。E-mail：huming_@163.com

2011-01-20

2011-03-22）