注射用抗腫瘤藥調配醫囑的審核、干預與分析

王明輝，張艷華，丁 奕

（北京大學腫瘤醫院/北京市腫瘤防治研究所暨惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京市 100142）

注射用抗腫瘤藥調配醫囑的審核、干預與分析

王明輝＊，張艷華#，丁 奕

（北京大學腫瘤醫院/北京市腫瘤防治研究所暨惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京市 100142）

目的：評價我院靜脈藥物配置中心審核抗腫瘤藥調配醫囑中發現的不合理醫囑及其干預結果，為提高醫院安全用藥水平提供參考。方法：提取我院中心配液室2010年1－8月審核發現的抗腫瘤藥調配不合理醫囑648組，進行歸納、匯總和分析。結果：不合理醫囑的主要問題為溶媒用量不合理（占30.71%）、溶媒選擇不合理（占10.19%），其他有提交錯誤、包裝規格及途徑選擇不合理等。結論：藥師審核醫囑十分必要；醫師還應加強對藥品說明書內容的掌握，進一步提高醫囑的準確性，確?；颊哂盟幇踩?/p>

抗腫瘤藥；調配醫囑；審核；干預

藥物治療是臨床腫瘤治療的基本手段之一。目前臨床應用的抗腫瘤藥有100余種，其中細胞毒藥物超過50種。我院現集中調配的注射用抗腫瘤藥有49種，共83個品規。為保證腫瘤患者的用藥安全，我院靜脈藥物配置中心通過藥師審核醫囑程序對臨床提交的所有調配醫囑逐一進行審核，發現問題醫囑及時與臨床醫師或護士聯系、溝通，提出修正不合理醫囑建議，有效提高了調配醫囑的準確性，逐步減少了不合理醫囑的發生，起到了藥師對臨床合理用藥的協同作用，促進了患者的安全、有效用藥[1]。為進一步做好醫囑審核和干預工作，提高醫師開具用藥醫囑的準確性和加強醫院安全用藥管理，筆者進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（HIS）醫囑審核程序，提取我院2010年1－8月已審核抗腫瘤藥調配醫囑30309組，包括開具醫囑科室、患者姓名、病歷號、醫囑號、醫囑內容、劑量單位、輸注途徑、配液屬性、審核意見等相關信息。其中，審方藥師審核出的不合理醫囑共計648組，不合理醫囑及其存在的問題、修改醫囑建議和干預結果均記錄在審核意見中。

1.2 方法

審核調配醫囑的主要依據為藥品說明書、《中國藥典》（2005年版）、《中國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）和相關專業書籍與文獻，并借助藥物咨詢與用藥安全監測系統軟件等。將648組問題醫囑進行歸類、匯總和分析，逐月統計不合理調配醫囑發生的比例，了解其變化趨勢，總結并分析不合理醫囑存在的問題及其干預效果等。

2 結果

2.1 不合理調配醫囑的發生情況

逐月統計2010年1－8月審核出的不合理調配醫囑的組數，并計算其占當月抗腫瘤調配醫囑總組數的比例，結果顯示抗腫瘤調配醫囑呈逐月上升趨勢（由于春節原因2月份化療調配醫囑相對較少）；雖然不合理調配醫囑組數逐月變化規律不明顯，但是不合理調配醫囑的發生比例有逐月下降的趨勢，從1月份的2.68%到8月份的1.81%，下降了0.87%，具體統計見表1。

2.2 不合理用藥醫囑的類型分布

表1 不合理調配醫囑統計（單位：組＊）Tab1 Statistic of improper medication orders of antitumor drugs（units：group＊）

通過逐月對不合理調配醫囑中存在的問題進行歸類統計得知，不合理醫囑中與用藥相關的問題類型主要包括溶媒用量、溶媒選擇、途徑選擇、包裝規格不合理等方面。居首位的調配醫囑問題為溶媒用量不合理，其次是溶媒選擇不合理。從1－8月類型分布數據來看，在溶媒用量和溶媒選擇方面不合理用藥醫囑下降的比例明顯。此外，醫囑提交錯誤所占比例相對較大，具體統計結果見表2。

3 分析

表2 不合理用藥醫囑類型分布（單位：組）Tab2 Distribution of improper medication orders of antitumor drugs by category（units：group）

3.1 提交錯誤醫囑

從不合理醫囑的分布來看，因醫囑提交錯誤造成不合理的比例居首位。其中包括醫師和護士的操作錯誤，如溶媒或藥物只提交1種；因各種原因不能調配的醫囑提前提交；提交時調配屬性錯誤；臨時醫囑錯誤提交為長期醫囑；調配醫囑重復提交等。溶媒或藥物只提交1種的情況最多，主要是有些病區的主班護士操作不熟練，或人員經常輪換造成的。

3.2 溶媒用量不合理醫囑

該問題醫囑所占比例也較大，占30.71%。如不合理醫囑：0.9%氯化鈉注射液250mL＋培美曲塞二鈉0.4g，0.9%氯化鈉注射液100mL＋伊立替康100mg，0.9%氯化鈉注射液500mL＋依托泊苷195mg，0.9%氯化鈉注射液100mL＋蛋白結合型紫杉醇300mg等，都是因為溶媒用量不足或過量，造成藥物輸注濃度、時間達不到要求，或配制后穩定性差[2]。還有一些特殊藥物如環磷酰胺，其溶解度較小，調配時要求用足量的溶媒進行溶解，1支環磷酰胺（0.2g）需溶媒量8mL以上，且需振蕩器振蕩10min才能完全溶解[3]。如果溶媒量達不到要求，調配時間會延長。對于靜脈化療泵的調配醫囑，需按照每小時泵入的液體量和所需輸注的時間來計算調配時的液體總量，醫師和護士在開具和校對醫囑時，有時會出現計算錯誤，這就需要審方藥師嚴格把關。

3.3 溶媒選擇不合理醫囑

此問題醫囑占不合理醫囑的10.19%。對于調配醫囑來講，有較多的藥物明確規定只能選擇1種或幾種特定的溶媒，如果溶媒選擇不當會出現混濁、沉淀、變色或降效等問題[4]。由于臨床醫師對此不是很了解，選擇時往往具有一定的隨意性，如不合理醫囑：0.9%氯化鈉注射液250mL+奧沙利鉑180mg，5%葡萄糖注射液500mL+奈達鉑60mg，5%葡萄糖注射液50mL+表柔比星160mg，0.9%氯化鈉注射液500mL+卡鉑0.5g等。藥師在平時的工作中應注重知識積累與總結，可將平時調配藥物的溶媒加以分類匯總，如可用0.9%氯化鈉注射液溶解的藥物有吉西他濱、培美曲塞二鈉、羥基喜樹堿、依托泊苷、長春瑞濱、長春新堿、塞替派等，可用5%葡萄糖注射液溶解的藥物有奧沙利鉑、福莫司汀等，可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液溶解的藥物有伊立替康、拓撲替康、多西他賽、紫杉醇、替尼泊苷、長春地辛等[5]，需要先用注射用水溶解的藥物有尼莫司汀、氟脲苷、絲裂霉素、表柔比星、甲氨蝶呤等。這樣方便記憶，可明顯提高工作效率。

3.4 途徑選擇不合理醫囑

包括途徑應為靜脈化療泵入的錯開為靜脈輸液，如氟尿嘧啶5g＋0.9%氯化鈉注射液20mL，ivgtt；應為靜脈注射的錯開為靜脈滴注，如長春新堿20mg＋0.9%氯化鈉注射液20mL，ivgtt；應為靜脈注射的錯開為靜脈化療泵入，如氟尿嘧啶0.6g靜脈化療泵入等。在審方藥師的認真審核下，多次避免了醫療事故的發生和藥品的浪費。

3.5 包裝規格不合理醫囑

主要是由于醫師開具醫囑時只重視根據患者的身高、體重或體表面積計算藥物和液體的用量，而忽視了液體藥物的加入量，如醫囑：0.9%氯化鈉注射液50mL＋氟尿嘧啶0.6g，氟尿嘧啶0.6g的液體量為24mL加入到0.9%氯化鈉注射液50mL中，超出了50mL輸液袋加入液體量的安全范圍，易造成漏液和污染。從藥物經濟學角度來講，有的藥物在應用時可選擇2個規格，比單獨選擇1個規格要節省較多費用。如：0.9%氯化鈉注射液100mL+吉西他濱（健擇）2.2g，選擇吉西他濱（健擇）1g×2+吉西他濱（健擇）0.2g×1比選擇吉西他濱（健擇）0.2g×11可節省1100.10元。

3.6 用藥超量或不足醫囑

主要是醫師或護士的失誤造成的，經常出現的情況為單位是“mg”錯開具為“g”；用藥劑量數字后多“0”或少“0”等。

4 干預措施與方法

4.1 直接與醫師溝通

對于在醫囑審核過程中發現的不合理醫囑，審方藥師及時與醫師溝通，說明醫囑中存在的問題，提出修改建議，并將不合理醫囑和干預結果作記錄[6]。

4.2 超常規配置需單次使用的醫囑請處方醫師簽名確認

如臨床醫師針對某個患者制訂的治療方案需超說明書使用藥品時，通常請醫師在打印的醫囑處簽名確認后進行配制。如應用長春新堿時，一般成人劑量為1～2mg（或1.4mg·m－2），且僅用于靜脈注射，漏于皮下可導致組織壞死、蜂窩組織炎。我院胸部腫瘤內科在治療多發性骨髓瘤時，開具的醫囑為0.9%氯化鈉注射液500mL+長春新堿0.4mg靜脈滴注，希望通過低劑量、長時間輸注來增加療效。審方藥師在與醫師進行溝通后，請醫師在醫囑上簽字確認之后予以配制。

4.3 超常規配置需長期使用的醫囑請處方醫師填寫“靜脈用藥超常規配置使用備案表”

對于需多個患者長期使用的治療方案，請處方醫師填寫備案表，并請科室主任簽字。備案表的內容包括：科別、超常規使用藥物、具體化療方案、超常規使用原因、超常規使用藥物的用法用量等。此備案表由配置中心審方藥師保管。如應用吉西他濱時，按說明書要求需用0.9%氯化鈉注射液溶解，靜脈滴注30min。延長因滴注時間和增加用藥頻率可增加藥物的毒性，故一般應用0.9%氯化鈉注射液100mL溶解。但我院介入治療科在肝動脈留管治療時，為了提高局部血藥濃度、延長藥物與腫瘤接觸的時間、提高療效，輸注吉西他濱時用0.9%氯化鈉注射液500mL作為載體，經肝動脈持續泵入6h。經醫師填寫備案表、科主任簽字后，審方藥師方認可此調配醫囑，未再進行干預。

5 討論

靜脈給藥吸收迅速的特點，使得其給藥錯誤特別容易導致嚴重危害[7]。對調配醫囑的審核，需具有較強的專業知識和認真、嚴謹的工作態度，藥師應與時俱進，不斷加強學習，提高專業水平，從而提高審核醫囑質量[8]。與此同時，也應提高藥師與醫護人員的溝通能力和解決問題的能力，逐漸讓臨床的醫護人員接受并信任藥師的工作，提高藥師地位。

醫護人員，特別是醫師應加強對藥品說明書的學習，掌握基本藥物如所屬?？瞥Ｓ每鼓[瘤藥的有關特性、調配要求、輸注時的注意事項等，以保證醫療工作質量[9]。希望醫師培養認真、細致的工作態度，避免給其他醫務人員增加不必要的工作負擔。

[1] 陳 凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑審核結果淺析[J].中國藥房，2010，21（13）：1206.

[2] 黃建勇.抗腫瘤藥物注射劑不合理使用情況分析[J].海峽藥學，2009，21（11）：181.

[3] 韓江敏，林能明，方 羅.溫度對環磷酰胺注射液配制及配伍后穩定性的影響[J].醫藥導報，2007，26（4）：435.

[4] 田培虹，郭 麗，杜文力.抗腫瘤藥注射液配制與使用方法對療效的影響[J].臨床薈萃，2010，25（8）：726.

[5] 李雪松，楊伶俐，李小軍.我院靜脈藥物集中配置中不合理的用藥分析[J].中國藥房，2008，19（5）：329.

[6] 陳 奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J].中國藥房，2010，21（17）：1629.

[7] 黃偉強，林子超，魏 雪.腫瘤?？漆t院PIVAS中臨床藥師的作用[J].臨床合理用藥，2010，3（2）：52.

[8] 張俊鵬，張寶嬋，黃偉僑.臨床常見不合理靜脈藥物配伍分析及干預對策[J].南方醫科大學學報，2010，30（1）：176.

[9] 李冬梅，李 萍，曲海軍，等.臨床靜脈輸液配置常見問題及分析[J].中國藥房，2010，21（41）：3930.

Audition，Intervention and Analysis of Dispensing Medication Orders of Anticancer Drugs for Injection

WANG Ming-hui，ZHANG Yan-hua，DING Yi
（Peking University Cancer Hospital/Education Ministry Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research&Peking Institute of Cancer Prevention and Treatment，Beijing 100142，China）

OBJECTIVE：To evaluate improper medication orders of antitumor drugs audited by pharmacists of PIVAS in our hospital，and to provide reference for improvement of safe drug use.METHODS：648improper medication orders of antitumor drugs collected from our hospital from Jan.to Aug.in 2010were classified，summerized and analyzed.RESULTS：The main problems of the improper medication orders were improper solvent volume（accounting for 30.71%）and improper solvent selection（accounting for 10.19%）.Besides，there were other problems like processing error，incorrectly choosing dosage forms and the route.CONCLUSION：It is necessary for pharmacists to audit medication orders and doctors should be more familiar with package inserts of drugs so as to enhance the accuracy of medication orders and ensure the medication safety of patients.

Antitumor drugs；Dispensing medication orders；Audition；Intervention

#通訊作者：主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：010-88196206。E-mail：zyh8812@163.com

R969.3；R287；R979.1

C

1001-0408（2011）18-1656-03

＊主管藥師。研究方向：醫院藥學。電話：010-88196308。E-mail：wmh_ke@sina.com

2010-11-16

2011-01-30）