小病不可小視——《急性闌尾炎診斷》標準解讀

王子衛(wèi) 魏正強 蔡建輝 孫躍明 蓋寶東

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

制定背景

急性闌尾炎是腹部外科最為常見的疾病之一，居各種急腹癥（腹部急性疾病的總稱）的首位，可發(fā)生在任何年齡。

我們都知道“急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術(shù)是一個小手術(shù)”，但是在生活中人們也會見到一個闌尾炎可能會反復(fù)住院和手術(shù)的病例。其實，典型闌尾炎的診斷并不困難，絕大多數(shù)病人都能及時就醫(yī)而獲得良好的治療效果。但是，闌尾炎的誤診率也居高不下，達9%～36%，國外的資料統(tǒng)計誤診率為30%。誤診人群以兒童、生育期女性和老人為主。處理不及時可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1%～0.5%的死亡率。因此，如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。

衛(wèi)生部于2011年7月1日正式發(fā)布了《急性闌尾炎診斷》（WS 332-2011），并將于2011年12月1日實施。該標準的發(fā)布實施將進一步規(guī)范急性闌尾炎的診斷，最大限度的避免漏診和誤診的發(fā)生。

標準進程

2008年3月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受了衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標準專業(yè)委員會下發(fā)的《急性闌尾炎診斷》標準制（修）訂任務(wù)，并聯(lián)合河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院共同完成標準起草任務(wù)。

在接到標準起草任務(wù)后，起草組立即組織院內(nèi)普外科知名專家在復(fù)習大量國內(nèi)、外最新文獻，參考了國內(nèi)外“急性闌尾炎診療臨床實踐指南”并結(jié)合多年來在急性闌尾炎臨床檢查、診斷、外科手術(shù)及綜合治療等實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，于2009年2月完成了標準初稿。

2009年3月21日于重慶主持召開了《急性闌尾炎診斷》標準制定工作協(xié)調(diào)會。全國二十余家三甲醫(yī)院院長、主任和專家與會，廣泛征求各方修改意見。并于10月至12月間，向全國26個省市的30家二級和三級醫(yī)院的專家發(fā)出函審件，在征求各方意見的基礎(chǔ)上，修改完成標準送審稿。

2010年9月，該標準上會審查。經(jīng)標準專業(yè)委員會專家審查通過，并修改完成標準報批稿。

規(guī)范內(nèi)容

原則

本標準兼顧先進性、科學性、廣泛性及實用性，在起草過程中參照了“急性單純性闌尾炎臨床路徑”和“急性闌尾炎診療臨床實踐指南”等臨床指南規(guī)范，同時結(jié)合我國實際參考了國外闌尾炎診治指南----SSAT（The Society for Surgery of the Alimentary Tract）Patient Care Guidelines Appendicitis.

本標準是原則性和綱領(lǐng)性的標準，對急性闌尾炎的定義、病因、病理類型、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷以及并發(fā)癥等內(nèi)容做了明確的規(guī)定。對國內(nèi)、國際上尚無定論和尚未達成共識的熱點、難點問題未列入標準。

概念

標準中明確急性闌尾炎為始發(fā)于闌尾的急性炎癥。麥氏點為臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3點。病因為闌尾管腔阻塞和細菌入侵。

標準中詳細規(guī)定了急性闌尾炎的診斷依據(jù)，包括癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查等方面。規(guī)定，臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體征和實驗室檢查。轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛或伴反跳痛肌緊張、炎性反應(yīng)表現(xiàn)（白細胞升高、體溫升高等）是診斷典型急性闌尾炎的主要依據(jù)。

鑒別診斷

為了提高診斷的正確率，標準中規(guī)定了在急性闌尾炎的診斷中應(yīng)注意鑒別診斷的疾?。ㄒ姼奖恚?。

并發(fā)癥

影響急性闌尾炎診療效果的最大原因除容易誤診外，不及時的診斷治療可能會引起嚴重的并發(fā)癥。

在標準中也對不同病理類型的急性闌尾炎可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括急性彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、消化道內(nèi)、外瘺形成、門靜脈炎等，并做了詳細的介紹，進一步規(guī)范診療。

規(guī)范還有待完善

《急性闌尾炎診斷》標準的發(fā)布在一定意義上填補了我國在疾病診斷標準上的空白。其中的技術(shù)性內(nèi)容都是根據(jù)現(xiàn)行的“急性闌尾炎診療臨床實踐指南”結(jié)合我國的臨床實際病例，參考大量的國內(nèi)外文獻資料總結(jié)出的，適用于全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對急性闌尾炎的診斷，做為強制性行業(yè)衛(wèi)生標準發(fā)布實施。

但是鑒于目前我國醫(yī)療服務(wù)標準制（修）訂工作剛剛起步，相關(guān)經(jīng)驗、配套法律法規(guī)及標準等尚不完善，故本標準相關(guān)內(nèi)容仍有待在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。

附表：急性闌尾炎與其他疾病的鑒別診斷