腹膜后神經母細胞瘤5例臨床分析

何程煒 宣鋒

腹膜后神經母細胞瘤5例臨床分析

何程煒 宣鋒

目的探討腹膜后神經母細胞瘤的臨床表現、病理診斷、手術、化療及預后。方法采用回顧性病歷調查方式，在1999～2010年經筆者診治的5例病歷中，對臨床癥狀、實驗室檢查、術中所見、術后病理結果，病情監測及隨訪進行綜合分析。結果神經母細胞瘤的惡性程度高，腫瘤轉移廣泛，病情進展迅速，多數患者半年內衰竭死亡，經合理手術及化療，可以有效提高患者生活質量，延長生存期至兩年左右。結論掌握盆腔后腹膜腫瘤患者的特點及綜合治療原則，尤其是圍術期的治療-術前充分溝通、術中入路、解剖層次、術中有關科室的配套、取舍是救治腹膜后神經母細胞瘤患者的關鍵環節。

腹膜后;神經母細胞瘤;圍手術期;治療

1 對象與方法

1.1 對象1999年至2010年在我診治的5例腹膜后神經母細胞瘤患者，年齡25～63歲，其中25歲1例，28歲1例，38歲1例，45歲1例，63歲1例。均為術后病理確診。5例均為肥胖者，超肥胖3例，有多臟器合并癥1例。

1.2 方法

1.2.11999年收治一例老年婦女，蘇某63歲，絕經17年，體重95 kg，身高167 cm，BP:160/100 mm Hg。主因尿頻、尿急、尿痛就診于普通外科，擬診泌尿系感染，經抗炎治療3 d無好轉，行盆腔B超檢查提示:盆腔內巨大實性腫物，雙側腎盂擴張積水。甘油三脂7.8 mmol/L，低密度脂蛋白16.7 mmol/L，高密度脂蛋白14.2 mmol/L，空腹血糖17.0 mmol/L，HCG0.1 mmol/L，尿酸1287umol/L，肌酐264 umol/L，總膽紅素20 umol/L，直接膽紅素10.4 umol/L，總蛋白定量65 g/L，HGB11 ×109/L，N:72%，HGB14 g/L，腫瘤標志物CA125、CEA、AFP、CA199均正常。MRI:盆腔內囊實性腫物占據整個盆腔，與卵巢周圍有間隙，與子宮緊密相連。入院后經完善有關檢查，胰島素控制血糖，經普外、泌尿外、神經外科、內分泌科會診，與患者及家屬作好充分溝通簽字后于11月份6日在全麻下行剖腹探查術。術中見盆腔內腫物大小為:20×20×20 cm，呈半球狀突向盆腔，表面紫紅色，血管怒張，張力較大，兩側達盆壁，子宮緊密與瘤體表面粘連一起，雙側附件外觀無異常，兩側輸尿管行走于腫瘤兩側面，變形，考慮腫瘤來源于后腹膜，即沖洗盆腔行細胞學檢查，探查上腹部，肝臟、胃、腸管表面、大網膜、橫膈、左右結腸旁溝、左右盆壁處未見異常。請普外科及泌尿外科上臺協助手術，再次與患者家屬交代手術風險，并讓家屬目睹術中所見，家屬同意繼續手術。切開腫瘤包膜約5 cm，銳性分離囊壁突然瘤體破裂，可見大量腦漿爛魚肉樣組織伴暗紅色血液涌出，整個盆腔布滿瘤體組織，術野模糊，出血較多，5 min內出血2500 ml，患者突然血壓下降，心跳驟停，立即進行胸外心臟按壓，電復蘇等搶救，加壓輸血、輸液，溫熱紗條壓迫填塞盆腔止血，經過2 h的搶救無效死亡。術后瘤體組織物病理診斷:神經母細胞瘤。

1.2.2 患者女，28歲一例為孕1產1，產后8個月，發現盆腔包塊一周，求手術入院于2001年3月，患者體查時發現盆腔包塊，無自覺癥狀，因哺乳期8個月，月經未復潮，孕前及孕早期未行檢查，孕5個月后產檢2次，未發現異常，孕前月經正常，入院后完善有關檢查未見異常，腫瘤標志物檢查正常范圍。術中所見盆腔內右側壁見一6×6×6 cm半球形囊性腫物，表面灰白色，光滑，子宮后位，常大，雙側附件外觀未見異常。術中考慮骶骨神經纖維瘤，請示骨科及普外科大夫上臺協助手術，打開后腹膜，充分將右側輸尿管游離，暴露髂內外動靜脈、骶外側動脈、子宮動脈、閉孔動脈、閉孔神經，瘤體根部較大，成塊狀與盆底神經血管叢橫交積在一起，直視下逐步鉗夾切斷根部結扎止血，切除過程中瘤體破裂，可見爛魚肉樣組織物流出，將組織物送冰凍檢查，術中出血較多約3000 ml，術畢予凝血酶原+可溶性紗條局部壓迫止血，術中冰凍報告考慮神經母細胞瘤。

將右側淋巴結切除送病檢，結果3/12，淋巴結轉移3個，因術中出血較多，故未行左側淋巴結切除。術畢留置腹腔引流管，術后第8天腹部切口拆線，傷口甲級愈合，術后第10天以V-P16+DDP方案一程出院。4周后遵醫囑返院行第二次化療，患者自訴左下肢疼痛不適，復查盆腔MRI發現右側盆腔可見5×4×4 cm包塊，回聲偏囊實性，當時考慮復發或淋巴囊腫，第二程化療后患者自行轉院治療，電話隨診患者出現骨轉移，于2002年6月份死亡。

1.2.3 患者女，38歲因大便秘結2個月，進行性排便困難二周而于2001年12月入住肛腸科，肛腸科完善有關檢查后行支纖鏡檢查腸道未發現異常，排便困難是盆腔腫瘤壓迫腸道引起，腸壁黏膜光滑，未見侵潤現象。MRI提示:腫瘤來源于左卵巢可能性大。故要求轉入我科進一步治療。于2001年12月16日在全麻下行剖腹探查術，術中所見盆腔內見一10×10×10 cm半球狀灰白色腫物，表面光滑，壓迫直腸，子宮附件外觀無異常，考慮腫瘤來源于后腹膜，未排除神經纖維瘤，術中出血多，故請普外科及脊柱外科上臺協助手術。抽吸腫瘤內容物送冰凍切片病理檢查，50 min病檢報告為神經母細胞瘤，行全面分期手術，逐層小心游離腫瘤根部神經血管及纖維組織，充分止血，將瘤體切除送病檢，術中出血較多，約2500 ml，輸血8U，血漿800 ml，腫瘤剝離面用凝血酶原+可吸收性綿紗壓迫止血，術后9 d拆線，第12天上CAP方案化療一程，第二程因化療副反應太大，患者拒絕再次化療，術后第11個月于2002年11月因腫瘤廣泛轉移死亡。

1.2.4 患者女，45歲，因發現盆腔包塊個月，月經增多1個月于2006年12月13日，入院時查:子宮前位增大如孕期12周大小，雙側附件未觸及異常。B超提示:子宮肌瘤。于15日在全麻下腹腔鏡全宮切除術，術中見盆腔后腹膜可見一10×10×10 cm囊實性包塊，表面光滑，灰暗色，瘤體表面血管怒張，張力較大，子宮前位大小正常，緊貼腫瘤前壁，雙側附件外觀無異常。考慮后腹膜腫瘤，未排除惡性，手術難度大，出血多，與家屬談病程，家屬不同意繼續手術，抽吸少許腫瘤內容物送病檢。病檢診斷:神經母細胞瘤。該患者意見很大，認為術前診斷不明確，擔誤了病情，出院轉其他醫院進一步治療。失訪。

1.2.5 患者女，25歲，未婚，否認性生活史，極度肥胖，150 kg，身高182 cm，因尿頻、尿急一周，左下肢活動受限5 d，發現盆腔包塊1 d求手術入院2010年12月9日，患者曾在外院擬診尿路感染經抗炎治療無好轉而轉入我院，入院時B超檢查發現盆腔一非均質低回聲團塊，大小約12×13 cm邊界尚清晰，形態規則，雙腎積水，雙側輸尿管上段稍擴張，盆腔囊實性腫物。MRI提示:腎肌酐150.6 μmol/L，尿酸421 μmol/L，血糖6.71 mmol/L，肝功總膽紅素19.15 μmol/L，直接膽紅素9.34 μmol/L，膽堿脂酶99.9 mmol/L，血常規、凝血常規、輸血常規正常。考慮盆腔包塊但未排除來源于后腹膜腫瘤，術前請有關科室會診，于12月30日在全麻下行剖腹探查術，術中探查子宮及雙附件未見明顯異常，包塊位于左側腹膜后，囊實性，大小約12×14 cm，邊界尚清，固定于左側盆壁，膀胱被包塊擠壓，位置升高達恥骨上方，上臺打開后腹膜，見包塊表面血管豐富，左側輸尿管騎跨于包塊上方，切開包塊囊壁，見囊內液為黃褐色伴血性，約800 ml，囊內見爛肉樣組織，術中送冰凍，惡性腫瘤可能大，不排除外神經源性可能，行腫瘤切除術，術中腫瘤基底部創面廣泛滲血，立即紗布填塞壓迫止血，觀察待無廣泛滲血時局部出血縫合止血，盆腔內留置紗條局部壓迫止血，待術后48 h取出，并安置腹腔引流管，術中出血2000 ml，輸紅細胞8u，血漿400 ml。術后病理診斷:盆腔小細胞惡性腫瘤，結合免疫組化，考慮為原始神經外胚層瘤(PNET)。免疫組化結果顯示:CD99(+)，Vimentin(+)，CK (-)，KI-67(+＜10%)，NSE(灶狀+)，S-100單克隆(-)，WT-1(-)，Desmin(-)，EMA(灶狀+/-)，LCA(-)，CgA(-)，Syn(灶狀+)，ER(-)，Inhibin-a(-)，CD569(灶狀+)CD34(血管+)。特殊染色結果顯示:PAS(-)。

圖1

患者術后傷口脂肪液化，第11天出現左下肢疼痛較前明顯，呈持續性脹痛，左足背側感覺礙障。復查B超提示:盆腔囊實性腫瘤，左腹股溝淋巴結腫大，左側下肢動脈、靜脈未見明顯異常。考慮腫瘤復發壓迫脊神經引起。

2 結果

2.1 隨訪采用電話或門診隨訪，到目前為止，5例病例中，失訪1例，隨訪率80%。

2.2 術中副反應4例均發生大出血，出血量大于2000 ml，1例術中要求終止手術，1例仍在術后康復中(術后復發傾向)，1例術中死亡。

2.3 術后感染1例術后傷口感染。

2.4 術后康復情況術后腫瘤均復發。

2.5 術后積極化療，但效果不理想。

2.6 術后2年生存率為20%或0。(艾某仍在住院期間，但有復發現象，一般情況較差。)

3 討論

神經源性腫瘤是后縱隔常用見腫瘤，約占縱隔腫瘤的30%，神經源性腫瘤可能是良性也可能是惡性，良性腫瘤包括神經纖維瘤、神經鞘膜瘤、交感神經節細胞瘤，副交感神經細胞瘤，惡性包括惡劣性神經鞘瘤、節神經母細胞瘤和交感神經母細胞瘤［1］P472。神經母細胞瘤也稱交感神經母細胞瘤、交感神經胚細胞瘤、胚性神經細胞瘤。紐約紀念醫院經病理證實確診1833例小兒惡性腫瘤中，神經母細胞瘤205例，占11%，一般發生于腎上腺髓質，也可起源于其臨近。此外有腸道、子宮，陰囊、上下頜骨、眼眶等的報告，臨床死亡率極高［2］。

3.1 臨床特點神經源性腫瘤主要發生于后縱隔脊柱旁，大多數患者無任何臨床癥狀，于影像學檢查時偶然發現，部分腫瘤呈啞鈴狀生長，腫瘤部分通過椎間孔進入椎管內，并使椎間孔擴大，壓迫神經或者脊髓而引起神經癥狀，如呼吸困難、吞咽障礙、上肢麻木、胸疼痛以及高位截癱等，位于腹膜后腫瘤較小時一般無癥狀，較大的腫瘤往往產生壓迫癥狀，如腹痛與腹脹等，腹痛是由于腫塊壓迫鄰近神經叢和神經，腹脹多因腫塊壓迫消化道引起部分梗阻所致。80%的患者可在腹部觸及包塊，腫塊較大，位置深而固定，纖維瘤觸之較硬，脂肪瘤觸之較軟，可沿椎間孔生長，并進入椎管內，對脊髓及神經產生壓迫癥狀。神經母細胞瘤大體所見:腫瘤呈園形或分葉狀，一般較大，質地軟，呈灰黃色，或灰白色，界限相對清楚，出血、壞死及鈣化常見，可以囊性變。鏡下可見:瘤細胞排列巢狀，并被少量纖維質間所分隔，富有毛細血管，分化不成熟者，主要由彌漫分布的園形或卵園形瘤細胞組成，大小形態較一致，胞質少，核深染、分裂象多見，可見多核細胞。細胞間有纖細的神經纖維，呈菊花樣結構［3］。

3.2 治療目前治療是采用手術為基礎包括放療、化療在內的綜合治療模式，外科治療+標準放療3年神經母細胞瘤的生存率49.3%，減量放療3年生存率為了6.7%，腫瘤局部劑量為54～65 GY，使用常規分割技術。因其血管高生長分數和內在化的化療敏感性生物學特性使其對化療相對敏感，有報導對ICHT方案(長春新堿、順鉑、環磷酰胺、依托泊苷)的效果較好。Strother等研究建議手術和放療后大量聯合化療(長春新堿、順鉑、環磷酰胺)。在體外周干細胞移植治療髓母細胞瘤是安全的，其血液系統的并發癥和感染明顯減少，并且沒有死亡。原始神經上皮瘤分級中屬WHO TV級，雖然相對來說對化療、放療敏感，但盡管采用積極的綜合治療模式，絕大多數在確診后2年內死亡。5年生存率為37%，主要原因是死于腫瘤的復發性、腫瘤復發可在原發部位或中樞神經系統任何部位［2］。

［1］孔祥泉，楊秀萍，查云飛.腫瘤影像與病理診斷，2009，12:274．

［2］章翔.神經系統腫瘤學，1998，7:414．

［3］孔祥泉，楊秀萍，查云飛.腫瘤影像與病理診斷學，2009，12: 478-488．

528200佛山市南海區第二人民醫院婦產科