血糖控制與合并應激性高血糖的危重癥患者預后的關系

任曉紅 劉虹

血糖控制與合并應激性高血糖的危重癥患者預后的關系

任曉紅 劉虹

目的探討不同血糖控制水平與ICU危重癥應激性高血糖患者預后的關系。方法伴有應激性高血糖的60名ICU危重癥患者，隨機分為對照組(A組:目標血糖8.1～11.1 mmol/L)，胰島素常規治療組(B組:目標血糖6.1～8.1 mmol/L)和胰島素強化治療組(C組:目標血糖4.1～6.1 mmol/L)。觀察三組患者ICU停留時間，心電監護時間，全身炎癥反應綜合征(SIRS)發生率，院內感染發生率，死亡率，低血糖發生率等指標的變化。結果與對照組患者相比，胰島素常規治療組和強化治療組患者ICU停留時間，心電監護時間，SIRS發生率，院內感染發生率及死亡率均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05);上述指標，胰島素強化治療組和常規治療組比較，SIRS發生率和死亡率增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，余指標無統計學差異(P＞0.05);低血糖發生率，胰島素強化治療組明顯高于常規治療組(P＜0.05)，胰島素常規治療組和對照組間相比無統計學差異(P＞0.05)。結論積極控制危重癥患者合并的應激性高血糖有利于改善患者的預后，將目標血糖控制在6.1～8.1 mmol/L之間獲益最大。

危重癥患者;應激性高血糖;血糖控制

應激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現象，并成為一獨立因素直接影響各類危重癥患者的預后。降低危重癥患者應激性高血糖水平可改善其轉歸，這一點已被循證醫學所證實。但確切的血糖控制水平與患者最大的獲益目前國內外研究還存在較多爭議。本文以合并應激性高血糖的危重癥患者為研究對象，探討不同血糖控制水平與患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年3月至2011年1月在山西醫科大學第一醫院和呂梁市人民醫院ICU收住的合并應激性高血糖的危重癥患者60例。即刻血糖≥11.1 mmol/L作為應激性高血糖診斷標準。所有患者APACHEⅡ評分≥10分。年齡＜18歲，既往有糖尿病史，免疫疾病史或長期應用免疫調節相關藥物的患者，因其他原因(死亡、放棄、好轉)住ICU少于3 d的患者不納入觀察。所有患者據隨機數字表法，按入組順序分為以下三組:對照組(A組:目標血糖8.1～11.1 mmol/ L)，胰島素常規治療組(B組:目標血糖6.1～8.1 mmol/L)和胰島素強化治療組(C組:目標血糖4.1～6.1 mmol/L)。三組患者基礎疾病差異無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 方法各組患者均采用德國貝朗公司生產的微量泵持續或間斷泵入胰島素控制血糖達目標值(50單位胰島素溶于50 ml生理鹽水中)。采用美國Lifescan公司生產的末梢血糖儀測定手指指尖末梢血糖，每2～4小時測血糖1次，據血糖調整胰島素用量。觀察各組患者一般狀況如生命體征，ICU停留時間，心電監護時間，SIRS發生率，院內感染發生率，死亡率，低血糖發生率等。血糖≤3 mmol/L，不論是否有臨床癥狀，均定義為低血糖。

1.3 統計學方法所有數據經SPSS12.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用方差齊性檢驗與單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組(A組)患者相比，胰島素常規治療組(B組)和胰島素強化治療組(C組)ICU停留時間，心電監護時間，SIRS發生率，院內感染發生率，死亡率均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05);上述指標，胰島素強化治療組和常規治療組比較，SIRS發生率和死亡率增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，ICU停留時間，心電監護時間及院內感染發生率無統計學差異(P＞0.05);低血糖發生率，胰島素強化治療組明顯高于常規治療組(P＜0.05)，胰島素常規治療組和對照組間相比無統計學差異(P＞0.05)。

表1 不同血糖控制水平與危重癥應激性高血糖患者預后相關指標的比較(±s)

表1 不同血糖控制水平與危重癥應激性高血糖患者預后相關指標的比較(±s)

注:*P＜0.05與對照組(A組)比較;▲P＜0.05與常規治療組(B組)比較

心電監護時間(d)組別ICU停留時間(d) SIRS發生率［例(%)］院內感染發生率［例(%)］死亡率［例(%)］低血糖發生率［例(%)］A組(n=20)18±713±68(40%)9(45%)8(40%)1(5%) B組(n=20)11±6*8±4*4(20%)*7(35%)*3(15%)*1(5%) C組(n=20)13±5*9±5*6(30%)＊▲7(35%)*5(25%)＊▲4(20%)▲

3 討論

危重癥患者在應激狀態下會出現糖代謝改變。下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)過度興奮，促分解激素，如糖皮質激素、胰升糖素等分泌增多，而胰島素分泌相對減少，從而使糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明顯增加。此外，細胞因子如白介素-6分泌增加，某些藥物如糖皮質激素等的使用均可引起高血糖［1］。高血糖可以降低機體的免疫功能，如T淋巴細胞水平改變，吞噬細胞的吞噬殺傷功能下降，從而加重組織細胞損傷。另外，微生物在高糖環境下生長繁殖迅速，高血糖患者感染的易感性明顯增加［2］。國內閆波等［3］研究了752例急危重癥患者，結果顯示入搶救室或監護室后首次血糖監測82.9%的急危重患者血糖明顯升高。并且，死亡23例中，血糖高于正常值3倍以上的急危重癥患者78.3%，血糖高于正常值2～3倍21.7%，提示急危重癥患者血糖升高幅度愈大，預后愈差。

傳統的觀點認為將血糖控制在9.99～11.1 mmol/L能增加紅細胞、腦組織和免疫系統等的能量供應，對機體有利。近年來多項前瞻與回顧性臨床研究表明［4］，胰島素強化治療將血糖控制在4.1～6.1 mmol/L范圍內能有效地降低各類ICU重癥患者的病死率，減少高血糖所致的并發癥，促進疾病的恢復，改善疾病的預后。但臨床實踐中，強化胰島素治療方案遇到很大阻力。由于該方案要求在整個治療期間持續將患者的血糖控制在4.1～6.1 mmol/L的狹窄范圍，增加了低血糖的風險。

本研究通過對60例合并應激性高血糖的危重癥患者的研究發現，與對照組相比，胰島素強化治療組和常規治療組ICU停留時間，心電監護時間，SIRS發生率，院內感染發生率及死亡率均明顯下降。提示將血糖控制在較低水平(＜8.1 mmol/L)可明顯提高合并應激性高血糖的危重癥患者的生存率，改善預后。其機制可能是通過血糖控制提高了機體的免疫力及抑制微生物繁殖有關。但進一步研究提示，胰島素強化治療(血糖控制在4.1～6.1 mmol/L)并不能進一步改善危重癥患者的預后，反而SIRS發生率及死亡率與胰島素常規治療(血糖控制在6.1～8.1 mmol/L)相比有上升趨勢。其機制可能與低血糖的發生率增加有關。研究顯示，嚴重或長期低血糖可引起抽搐，昏迷，不可逆的腦損傷以及心律失常。低血糖與死亡風險，心血管死亡，感染癥死亡等有獨立關聯［5］。

總之，我們的研究提示，對合并應激性高血糖的危重癥患者，將血糖控制在較低水平可明顯改善機體的免疫狀態，減少SIRS的發生，提高搶救成功率。但過于嚴格的血糖控制，即將血糖控制在4.1～6.1 mmol/L區間并不能進一步提高危重癥患者的搶救成功率，反而使死亡率有上升趨勢。因此將血糖控制在6.1～8.1 mmol/L區間對于合并應激性高血糖的危重癥患者獲益最大。

［1］Umpierrez GE，Isaacs SD，Bazargan N，et al.Hyperglycemia:an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes.J Clin Endocrinol Metab，2002，87:978-982．

［2］劉曉青，鐘南山，劉思蓓，等.重癥SARS患者接受臨床營養支持及血糖水平胰島素用量與結局的關系.中華臨床營養雜志，2003，11(2):80-84．

［3］閆波，姜正偉，王連馥，等.752例急危重癥患者的血糖與病情嚴重程度的臨床研究，2008，28(5):608-609．

［4］Krinsley JS.Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients.Mayo Clin Proc，2004，79:992-1000．

［5］Vriesendorp TM，DeVries JH，van Santen S，et al.Evaluation of short-term consequences of hypoglycemia in an intensive care unit. Crit Care Med，2006，34:2714-2718．

030001山西醫科大學第一醫院重癥醫學科