鼻用糖皮質激素與激光照射治療變應性鼻炎

火英明 陸芝敏 潘秋賢 張素芬

鼻用糖皮質激素與激光照射治療變應性鼻炎

火英明 陸芝敏 潘秋賢 張素芬

目的評價鼻用糖皮質激素治療變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的臨床療效，評價低強度激光照射治療變應性鼻炎的療效及安全性。方法全部119例AR患者分為兩組。治療組63例采用鼻內應用糖皮質激素(布地奈德鼻噴霧劑)噴鼻，每日早晨鼻腔噴藥1次，每次每側2噴，持續用藥4周;對照組56例采用低強度激光鼻腔照射治療，每日鼻腔照射治療20 min，每周5次，連續4周。比較2組治療前、治療后的癥狀積分變化和臨床療效。結果治療組治療前癥狀積分(8．3±2．2)，治療后癥狀積分(2．5±1．3)，差異有統計學意義(P＜0．05);對照組治療前癥狀積分(8．0±2．3)，治療后癥狀積分(3．2±1．5)，差異有統計學意義(P＜0．05);治療組與對照組比較差異無統計學意義(χ2=1．08，P＞0．05)。結論對變應性鼻炎患者進行低強度激光鼻腔照射治療是一種安全、有效的治療方法;鼻內應用糖皮質激素是變應性鼻炎的推薦療法，低強度激光鼻腔照射治療可作為輔助治療。

鼻炎，變應性;鼻用糖皮質激素;低強度激光;皮膚點刺試驗

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)在人群發病率高達10%～25%［1］。AR臨床表現有鼻塞、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏以及嗅覺功能障礙等。它還可以導致或并發鼻竇炎、咽炎、中耳炎、氣管和支氣管炎、哮喘和眼結膜炎等，并可影響患者的睡眠、發音功能、面部發育以及生活質量等［2］。我們對AR患者采用鼻內應用糖皮質激素與低強度激光照射治療，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入病例收集2006年6月至2009年6月在我院就診的AR患者，①癥狀、體征符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會(2004年，蘭州)變應性鼻炎的診治原則和推薦方案［1］的診斷標準;②年齡≥7歲;③變應原皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT)有一種或一種以上陽性(SPT變應原診斷試劑盒由浙江我武生物科技有限公司提供)。

1.1.2 排除標準①近2周有急性上呼吸道感染史;②有鼻腔鼻竇手術史;③近2周口服抗過敏藥或鼻用糖皮質激素;④妊娠或哺乳期婦女。

全部119例AR患者分為兩組，治療組63例，男38例，女25例，年齡8～52歲，平均(24．6±8．5)歲，病程2個月至20年;對照組56例，男32例，女24例，年齡7～48歲，平均(22．3±7．7)歲，病程1個月至15年。兩組在年齡、性別、病程方面差異無統計學意義。

AR患者治療前、治療后進行癥狀評分。癥狀評分標準［1］，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組鼻內應用布地奈德鼻噴霧劑(阿斯利康無錫公司生產，0．64 μg/噴120噴)，具體方法為每日早晨鼻腔噴藥1次，每次每側鼻腔2噴，持續用藥4周。

1.2.2 對照組采用武漢產SPLCT-1030 d型氦氖激光治療儀，波長632．8nm，光纖輸出功率15 mW。治療時讓患者雙手各持1支激光光纖輸出頭，對準鼻孔直接照射雙側鼻腔黏膜20 min，1次/d，每周5次，連續4周。

1.3療效評定標準［1］根據癥狀記分評定療效，積分下降指數(SSRI)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分，SSRI≥66%為顯效，SSRI介于65%～26%為有效，SSRI≤25%為無效。

1.4 統計學處理采用SPSS13．0統計軟件對數據進行統計學處理。數據如符合正態分布，以±s表示，兩組間均數的比較采用t檢驗。兩組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前、治療后癥狀分級記分比較治療組在治療前、治療后癥狀分級記分方面差異有統計學意義(P＜0．05);對照組在治療前、治療后癥狀分級記分方面差異有統計學意義(P＜0．05)。見表2。

表2 二組AR患者治療前、治療后的癥狀分級記分(±s)

表2 二組AR患者治療前、治療后的癥狀分級記分(±s)

(P＜0．05)

組別例數治療前癥狀分級記分治療后癥狀分級記分治療組568．0±2．33．2±1．5 638．3±2．22．5±1．3對照組

2.2 治療組與對照組臨床療效比較治療組與對照組比較(χ2=1．079，v=2，P值介于0．50和0．25，兩組比較P＞ 0．05)，治療組與對照組在治療常年變應性鼻炎臨床療效上差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組治療常年變應性鼻炎臨床療效比較(%)

3 討論

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的病因及病理生理機制復雜，其發生與遺傳、環境因素、精神因素、地域因素、免疫功能紊亂等有關［3］。一般認為，AR屬于Ⅰ型變態反應，特異性個體接觸過敏原后由IgE介導的多種炎性介質釋放、并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病［1］。

2008 版WHO“變應性鼻炎及其對哮喘的影響”(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)［4］及中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會2009年武夷山會議制定的“變應性鼻炎診斷和治療指南”均建議對AR進行綜合而系統的治療。應用標準化的特異性變應原皮下注射進行特異性免疫治療，以及口服和(或)鼻內應用糖皮質激素、抗組胺藥等非特異性藥物治療，仍然是變應性鼻炎的主要治療方法［1，4，5，6］。ARIA考慮免疫治療對變應原標準化和臨床操作的要求較高，需在設施完備的醫療中心，由接受過系統專業培訓的醫護人員選用注冊的標準化抗原產品進行免疫治療;免疫治療療程長達2年以上，起效慢，免疫治療過程中有潛在誘發過敏性休克、哮喘等全身不良反應，致使絕多數患者無法選擇該治療方法。

皮質類固醇是目前治療AR的一線藥物。鼻腔內使用皮質類固醇能夠阻斷炎癥過程的多個環節，具有抗炎、抗過敏和減少滲出的作用，減輕黏膜炎性反應。鼻腔內使用糖皮質類固醇，通過減輕肥大細胞和嗜酸性粒細胞對鼻黏膜上皮的浸潤，影響花生四烯酸的代謝、減少炎癥介質的生成和釋放、抑制細胞因子的效應等起到治療效果。鼻腔內使用皮質類固醇能夠阻斷炎癥過程的多個環節，又有較高的安全性，其有如下特點［7］:①廣泛的抗炎和免疫調節作用強，對所有癥狀均有效;②偶然發生鼻腔結癡，干燥和少量鼻出血的副反應;③鼻黏膜與胃腸道相比，鼻黏膜對藥物的代謝十分微弱;④鼻黏膜對提高藥物的生物利用度好。

糖皮質激素藥物可對內分泌系統產生影響，總體來看，短期(數周)推薦劑量的鼻用糖皮質激素對兒童生長發育和下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸沒有顯著影響。3～11歲兒童的生長發育主要受內分泌系統，特別是生長激素調節;外源性糖皮質激素，特別是全身應用(口服或靜脈)可影響下丘腦脈沖式分泌生長激素，從而對兒童生長產生影響［8］。有些家長往往擔心鼻內糖皮質激素藥物對兒童、青少年生長發育可能的影響，往往限制了兒童、青少年AR患者對糖皮質激素的正常合理使用。

氦氖激光器是耳鼻喉科常用的激光器之一，低能量氮氖激光具有熱、光化學、電磁場和生物學刺激作用。低能量激光可使人體細胞電量和排列改變，激發其生物活性，促進局部血液循環，促進炎癥水腫的吸收。氦氖激光可增強機體吞噬細胞的活性，增強免疫球蛋白的濃度，調節機體的免疫功能，降低鼻腔內副交感神經興奮，降低鼻黏膜超敏，進而減少炎癥介質的釋放。由于低能量激光照射有較好的免疫調節作用，且目前尚未發現有副作用，因而在臨床上已用于多種免疫疾病，特別是某些變應性炎癥的治療及輔助治療［9］。低能量氮氖激光透過照射鼻黏膜血管和血液，紅光光子作用在細胞膜的光子受體，興奮細胞內GS蛋白，使cAMP升高，阻止介質釋放而起到抗過敏作用。我們觀察到AR患者經過激光治療后打噴嚏、鼻癢、清涕及鼻塞等過敏癥狀改善明顯。低能量激光作用于生物組織，沒有殘留，不會造成生物組織損傷，對機體無任何傷害。

氦氖激光器治療特點:①輻射光纖可置于鼻腔，直接照射鼻腔黏膜組織，深度易控制，不影響鼻腔黏膜和纖毛系統的正常功能;②對局部組織無損傷，無出血;③操作簡單，易掌握，老人、小孩均容易接受;④治療中需注意勿直接照射雙眼，避免激光對角膜和眼底的損傷。因此對高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進、糖尿病等基礎疾病的成年AR患者，以及不配合鼻噴劑治療的患兒，激光鼻腔黏膜照射治療是值得推薦的治療方法。

總之，目前鼻內糖皮質激素藥物治療是變應性鼻炎的推薦療法;低強度激光鼻腔照射安全可靠舒適，從小兒到老人均可耐受，值得臨床推廣;對于皮質類固醇類藥物影響兒童、青少年生長發育的隱憂，我們建議鼻內糖皮質激素類藥物在AR發作期短期使用;尤其對兒童、青少年AR患者，采用低強度激光鼻腔照射可以減少鼻內糖皮質激素藥物的吸入劑量，達到滿意的臨床療效。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會．中華醫學會耳鼻咽喉科學分會．變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:166-167．

［2］黃子真，張革華，趙耕，等．變應性鼻炎患者生活質量研究．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:450-454．

［3］馬靜，任顏鑫，隋軍，等．變應性鼻炎發病機制研究進展．醫學綜述，2008，14:1205-1208．

［4］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al．Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008 update(in collaboration with the Word Health Organization，GA2LEN and AllerGen)Allergy，2008，63 Suppl 86:8-160．

［5］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組．中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組．變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44: 977-978．

［6］程雷，李華斌．變應性鼻炎的特異性免疫治療．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43:73-76．

［7］張羅，顧之燕．鼻用皮質類固醇安全性相關問題的研究進展．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:552-556．

［8］張羅，韓德民．兒童變應性鼻炎．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:525-528．

［9］楊在富，楊景庚，高光煌．低能量激光免疫調節作用研究進展．中華理療雜志，2001，24:244-247．

表1 變應性鼻炎癥狀評分標準注:*1次連續噴嚏個數，△每日擤鼻次數

火英明Email:huoyingmingent@126．com

分級記分噴嚏*流涕△鼻塞鼻癢1分3～5≤4難忍有意識吸氣時感覺間斷2分6～105～9間歇性或交互性蟻行感，但可忍受3分≥11≥10幾乎全天用口呼吸蟻行感，

200241上海市閔行區吳涇醫院耳鼻喉科(火英明陸芝敏潘秋賢)，理療科(張素芬)