小兒氣道異物并發癥與其留存時間的關系探討

曹 曾

（遼寧省盤錦市第二人民醫院耳鼻喉科，遼寧盤錦 124000）

小兒氣道異物是耳鼻喉科比較常見的急診疾病之一，若不及時處理會造成患兒死亡。有統計稱，兒童意外死亡事件中，4歲以下患兒有7%的死因是氣道異物，嬰兒意外死亡事件中則有90%是由氣道異物引起的。兒童醫院統計稱，氣道異物所致肺病占小兒肺部疾患的比例高達4.8%[1]。小兒氣道異物極易誤診和延遲診斷，異物滯留于患兒肺內時間過長會導致患兒的肺部炎癥，甚至發生不可逆的肺部改變，因此臨床醫生必須對此病引起充分的重視。本研究探討小兒氣道異物的留存時間與患兒并發癥發生的關系，為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2007年1月～2010年12月入耳鼻喉科因氣道異物進行手術的患兒60例。患兒入選標準：（1）血紅蛋白＞80 g/L；（2）患兒在手術前意識清醒；（3）患兒在術前未發生氣胸或縱隔氣腫。將60例患兒按異物存留時間分為3組：甲組（異物存留于氣道的時間＜24h）患兒25例；乙組（異物存留于氣道的時間在24h～7d之間）患兒20例；丙組（異物留存于氣道的時間時間＞7d）患兒15例。三組的平均年齡分別為（25.2±12.6）個月、（26.7±14.2）個月、（27.6±15.1）個月。體重分別為（14.2±7.6）kg、（12.3±6.5）k g、（14.3±5.1）k g；性別，男：女分別為16∶9、13∶7、10∶5，三組患兒置鏡時均為出現體動，三組以上指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），氣道內異物均為植物種子。

1.2 方法

手術方法：患兒術前均不用任何藥物，進入手術室后建立外周靜脈通路，注意監測心電、血壓、脈搏、血氧飽和度等常規指標，保證患兒的脈搏氧飽和度＞95%方可進行手術。予患兒靜脈注射芬太尼1～2mg/kg、異丙酚4～6mg/kg、司可林（琥珀膽堿）1～2mg/kg用于麻醉誘導，同時予面罩吸氧正壓通氣用于保持氧飽和度＞95%，術者應快速將支氣管鏡插入患兒氣道內，將氣道內的異物取出。要特別注意將氣道分泌物吸凈后再把支氣管鏡小心退出，待患兒恢復自主呼吸、呼吸頻率達20次/min、哭鬧（意識清醒）后再送入PACU。

并發癥判定標準[2]：（1）術前肺炎：患兒術前存在咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等癥狀，體征包括濕啰音、X線示肺部浸潤（必要條件）。（2）蘇醒期喉痙攣：蘇醒期為從支氣管鏡退出至患兒意識清醒的時間。蘇醒期喉痙攣可表現為吸氣性呼吸困難、伴或不伴喉鳴音，抬高下頜面罩加壓通氣后一般可緩解；不能緩解者可加深麻醉或給予患兒適量肌松劑；若出現持續低氧血癥者可重新插管。（3）低氧血癥：心電監護示氧飽和度＜85%。

1.3 觀察指標

記錄患兒的一般資料，包括性別、年齡、體質量、手術時間、支氣管鏡插入次數、異物存留于氣道的時間、置鏡前后患兒的體動情況，并發癥情況包括患兒術前是否合并肺炎，術中、蘇醒期是否發生低氧血癥、喉痙攣等。

1.4 統計學處理

表1 三組患兒并發癥與氣道異物留存時間的關系[n（%）]

2 結果

三組患兒并發癥與氣道異物留存時間的關系見表1。結果顯示，三組患者的術前肺炎發生率、蘇醒期喉痙攣發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。即隨著異物存留于氣道內時間的增加，術前合并肺炎的發生率和蘇醒期喉痙攣的發生率也逐漸升高。但三組患兒術中、蘇醒期低氧血癥發生率組間比較無統計學意義（P＞0.05），即低氧血癥發生率與氣道異物留存時間無關聯。

3 討論

小兒氣道異物多發生于3歲以下的患兒，患兒氣道內嗆入異物后不能清楚表述，常常會錯過最佳治療時間，直到家長發現患兒出現肺部并發癥時才到醫院就診。診斷此病時，要明確患兒的異物史和典型臨床癥狀，再輔助影像學和物理檢查后即可作出診斷，最終確診時還需通過纖支鏡或硬支氣管鏡的檢查確定發現異物[3]。

本研究結果顯示，氣道異物的留存時間與患兒術前肺炎的發生率有關系，即隨著異物存留于氣道內時間的增加，術前合并肺炎的發生率也逐漸升高，這與其他研究的結論相似，但時間不同。Karakoc等[4]研究認為，氣道異物存留于患兒肺內超過1個月才開始導致肺炎、肺氣腫和支氣管擴張癥等，存留1周內無明顯癥狀。研究顯示，氣道異物存留時間超過1周的患兒，其肺部并發癥已經開始出現，這可能與氣道異物的種類不同有關。國外患兒的氣道異物主要是堅果類，而本研究患兒的氣道異物多為花生。花生極易脹大而堵塞氣道，另外它會釋放出一部分不飽和脂肪酸，這些物質都是炎癥趨化因子，分泌后不久即可引起氣道黏膜炎癥反應，從而損傷氣道。

對于氣道異物留存時間較久的患兒，醫生應在術前充分估計患兒的肺部病理變化情況并做好充分準備，患兒進入手術室后應立即給予患兒面罩吸氧等處理。另外，術中麻醉深度也要恰當，既要降低患兒術中及蘇醒期低氧血癥的發生率又要保證麻醉安全。本研究的結果顯示，隨著異物存留于氣道內時間的增加，蘇醒期喉痙攣的發生率也逐漸升高，三組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因可能為：異物在氣道內時間越長，氣道炎癥反應越重，造成分泌物逐漸增多，刺激喉部、會厭等部位即可引起喉痙攣。因此，手術結束前醫生應盡量吸凈氣道內的分泌物后再將支氣管鏡緩緩退出，動作一定要輕柔，目的是保護聲門區，這樣可以有效降低患兒蘇醒期喉痙攣的發生率。術中一旦發生喉痙攣，則應輕輕抬高患兒下頜進行面罩加壓，不能緩解者可視情況給予肌松劑。

低氧血癥是氣道異物手術中較易發生的不良反應之一。一般來說，異物留存于氣道的時間越長，肺部越易形成肉芽腫或被纖維組織包裹，就越容易引起缺氧。但本研究并未發現氣道異物存留時間與患兒術中、蘇醒期低氧血癥有明確的關聯，原因可能是術前已經制定了一系列避免低氧血癥發生的方案。如給予患兒面罩吸氧有效提高了其機體的血氧濃度；手術過程中采用全憑靜脈麻醉，芬太尼能有效鎮痛但對心血管無明顯副作用，異丙酚起效快，靜脈麻醉可以有效維持麻醉深度；司可林可有效幫助患兒保持肌松狀態，有效消除了體動、刺激性咳嗽等。另外，醫生與麻醉醫師的密切配合與溝通也是保證患兒血氧飽和度正常的關鍵因素。

綜上所述，小兒氣道異物危害性極大，異物留存于氣道的時間越長，肺部并發癥、蘇醒期喉痙攣的發生率就越高，故此病應盡早明確診斷及實施手術。對于那些久治不愈的患兒，氣管支氣管炎或肺炎、哮喘等也應考慮是否由氣道異物引起。另外，術中和蘇醒期都要警惕低氧血癥的發生，這些均對患兒的預后有重要意義。

[1] 陳亞萍，葉愛娟. 小兒反復肺炎75例病因及臨床特點分析[J]. 浙江醫學，2008，5（30）：486-487.

[2] Subhi R，Smith K，Duke T. When should oxygen be given to children at high altitude？A systematic review to define altitude specific hypoxaemia[J].Arch Dis Child，2009，94（1）：6-10.

[3] 吳大慶. 小兒氣道異物取出術23例麻醉處理分析[J]. 中國誤診學雜志，2008，8（4）：954-955.

[4] Karakoc F，Cakir E，Ersu R，el al. Late diagnosis of foreign body aspiration in children with chronic respiratory symptoms[J]. Int J Otorhinolaryngol，2007，71（5）：241-246.