某院2010年門診處方點評結果及分析

王亞軍

（武漢市武昌醫院藥劑科，湖北武漢 430063）

目前，臨床合理用藥已成為臨床藥學的核心問題。為規范醫生處方行為，促進臨床合理用藥，國家衛生部先后頒布了《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》。為保證患者的安全、合理用藥，筆者所在醫院對門診處方實行每月定期檢查評價制度，并對不合理處方進行調查分析，提出加強處方管理的合理化建議,報道如下。

1 資料與方法

抽取筆者所在醫院2010年1～12月全年處方124491張，根據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》，以《中國國家處方集》和藥品說明書為標準，對處方書寫規范性及用藥適宜性進行統計分析。

2 結果

124491張處方中，不合理處方為4341張，占總處方數的3.49%。其中不合理處方統計見表1。不規范處方統計見表2。用藥不適宜處方統計見表3。46張超常處方均為無適應證用藥，其中抗生素無適應證用藥12張，中藥注射劑無適應證用藥29張，質子泵抑制劑無適應證用藥5張。

表2 不規范處方統計

3 討論

3.1 不規范處方主要表現

3877張不規范處方中，口服藥品未寫規格或規格不全的處方最多，其次為使用商品名處方和處方修改不規范。目前上市的藥品規格越來越多，尤其是口服藥品，即使藥品名稱相同，但生產廠家不一樣，每片的規格和單包裝數量都可能不相同。藥品規格的不唯一性導致了醫生開處方時，經常寫錯每盒的數量或因不清楚藥品的包裝規格而又無時間去詢問而漏寫。鑒于醫院用藥目錄每年會有所改變，為方便臨床醫生正確書寫藥品規格，一方面醫生可以利用空閑時間來藥房熟悉藥品，另一方面藥師應定期給醫生提供藥品常用目錄，及時告之新進藥品使用的相關信息。商品名處方中，表現最突出的是感冒藥。感冒藥多是復方制劑，藥品通用名稱因成分而異，較難記憶，而商品名如“感康”等，家喻戶曉，書寫也相對簡單，因此醫生習慣開感冒藥寫商品名。為了保證處方規范書寫，臨床藥師可定期將新購進的藥品商品名和通用名對照表下發到臨床科室。通過此項工作，藥師和醫師將更熟悉醫院的用藥目錄，也是保障安全用藥的前提。

3.2 用藥適宜性方面

3.2.1 抗生素處方 抗生素的使用未嚴格依照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，指征不明確的情況下使用抗生素現象特別嚴重，如普通感冒、咽喉炎、不明原因的頭痛、腹痛等均使用抗菌藥物。對于上呼吸道感染的患者，如為細菌性感染，應針對溶血性鏈球菌選用青霉素類、一代頭孢菌素，青霉素過敏的患者可選用克林霉素或大環內酯類。但診斷為上呼吸道感染的處方，頭孢菌素和喹諾酮類聯用多見，還有的醫生選用哌拉西林舒巴坦靜脈點滴。哌拉西林舒巴坦為廣譜抗假單胞菌青霉素類與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，主要針對耐β-內酰胺酶的革蘭氏陰性菌感染，對革蘭氏陽性菌作用差。還有胃炎的患者，很多處方上采用克林霉素針、頭孢他定針或哌拉西林舒巴坦針靜點，均是抗生素選用不當的表現。另外，在門診抗生素的使用上，最普遍的問題是，在使用青霉素類或頭孢菌素（除頭孢曲松外）、克林霉素等時間依賴性抗菌素時，無一不是1次/d給藥，違反了其效應動力學特點。而且將一日劑量一次給予，例如頭孢他定5g/次靜點，增大了瞬時藥物濃度，增加了藥品不良反應發生的可能性，并非增加了療效[1]。抗生素的使用頻次和劑量應遵照藥品說明書，一般感染選用常規劑量，重癥感染可選用大劑量，但不要超過說明書規定的最高劑量。

表3 用藥不適宜處方統計

3.2.2 中藥注射劑處方 在筆者所在醫院兒科，炎琥寧、喜炎平等中藥注射劑使用普遍。中藥注射劑成份復雜，其純度受生產技術制備工藝的制約，從而導致中藥注射液穩定性和安全性差，易發生不良反應。尤其是兒童正處在生長發育初期，許多臟器發育不完全，對藥物的敏感性和耐受性不同于青壯年，因而易發生藥物蓄積而引起不良反應[2]。目前中藥注射劑的不良反應報道越來越多，不管是兒童，還是成年人，使用中藥注射劑時均應嚴格掌握其適應證，嚴格按照說明書使用。在門診內科、外科、皮膚科，均有中藥注射劑擴大適應癥使用現象，例如炎琥寧用于皮炎患者；丹參川芎嗪用于癲癇；丹參酮治感冒等。中藥注射劑說明書很簡單，往往未詳細闡明其藥理作用機制，而使用中藥注射劑的醫生絕大多數為西醫，西醫又不懂中藥辨證施治的理論，因而導致了中藥注射劑的不合理使用。

3.2.3 質子泵抑制劑的使用 筆者所在醫院門診存在質子泵抑制劑過度使用的現象。質子泵抑制劑能夠特異性地作用于胃壁細胞質子泵（H＋-K＋-ATP酶），通過與質子泵發生不可逆性的結合，抑制H＋-K＋-ATP酶的活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，使壁細胞內的H＋不能轉運到胃腔中，胃酸含量大為減少，胃內pH迅速升高,具有制酸、止痛、止血、抗潰瘍作用。臨床上主要用于治療消化道潰瘍、卓－艾綜合征、反流性食管炎；靜脈注射可治療消化性潰瘍急性出血；預防消化道潰瘍；與抗生素聯合應用根除幽門螺桿菌。筆者所在醫院常有給普通腹瀉患者、嘔吐患者靜脈滴注PPI類藥物的。藥物的過度使用，不僅浪費了有限的醫療資源，也使患者受到傷害。質子泵抑制劑雖然是一種相對安全的藥物，但目前已有眾多的研究顯示其副作用并不少見，例如腹瀉、惡心、腹痛、頭痛、骨折及小腸細菌過度生長等，臨床醫生必須正確認識PPIs的副作用，嚴格掌握適應證，合理使用這類藥物[3]。

通過每月的處方點評工作，反映出筆者所在醫院的不合理用藥處方主要表現在抗生素、中藥注射劑和質子泵抑制劑這三大類藥品上。為了促進臨床安全、合理用藥，應加強處方審核，對不合理處方進行總結分析，同時也是促進藥師掌握合理用藥知識、提高藥師專業素養的有效手段。

[1]廖明，何曉霞，王蕾，等. 應盡量避免一日劑量一次給藥方案[J]. 中國藥業，2003，12（12）：57.

[2]李紅舉，程國印. 兒科門診輸液處方用藥分析[J].中國藥事，2011,（25）1：90.

[3]王琨，段麗萍. 長期使用質子泵抑制劑可能導致的副作用分析[J]. 胃腸病學和肝病學雜志，2010，19（8）：766-768.