早期護理干預對蛛網膜下腔出血患者腦血管痙攣的防治作用

韓玉榮 張春麗

河南周口市中醫院 周口 466000

腦血管痙攣(CVS)是蛛網膜下腔出血(SAH)預后的主要因素之一[1],是SAH患者致殘和致死的重要原因[2],如何積極發現并積極防治CVS的發生,是臨床醫護工作者需要解決的一個現實難題。自2008年以來我們改進以往的護理模式,對SAH患者采取預防性護理干預措施,取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科自2008-01～2010-09收治的SAH患者140例,男女各70例,分為干預組和對照組,年齡38～74歲,平均56歲。所有患者均符合第4次全國腦血管病會制定的診斷標準,并有CT、MRI或腰穿證實。發病時間在發病后3～24h,并排除入院時24h內伴感染發熱癥狀者。出血量按Fisher改良CT分級,2組病例在性別、年齡、出血量、病情輕重等方面無統計學差異。所以患者除一般治療外,均監測血壓、中心靜脈壓,給予輸入血漿、白蛋白、低分子右旋糖酐并隔日腦積液20mL生理鹽水等量置換等,2組患者均在發病2～6d,8～13d行 TCD(國產 CDS-9000型)檢查。對符合腦血管痙攣標準者即給予尼莫同1.0～2mg/h,5～10mg/d,靜滴3～7d,直至血流速度正常或平穩,期間依據血壓調整用量和滴速。

1.2 TCD診斷腦血管痙攣的標準[3](1)MCA平均血流速度(Vm):VmMCA在120～140cm/s為輕度;VmMCA在140～200cm/s為中度;VmMCA＞200cm/s為重度;(2)血流頻譜紊亂或回聲頻譜伴雜音;(3)受檢動脈的Vm逐日大幅遞增,每日遞增超過15cm/s。

1.3 sICAM-1動態監測方法和護理干預措施 (1)干預組病例在發病后1～10d動態采集靜脈血標本測定sICAM-1,采用酶聯免疫吸附法(ELISA),嚴格按說明書進行操作。試劑盒由武漢博士德公司提供。一旦sICAM-1有連續2d持續升高趨勢,立即做顱腦CT檢查,排除再出血、腦積水、腦內血腫以及水電解質紊亂等,同時應用地塞米松10mg隔日鞘內注入3～6次,直至sICAM-1水平下降。并結合 TCD檢查結果,對上述患者中VmMCA,100cm/h靜滴,對符合上述腦血管痙攣標準者給予尼莫同1.0～2.0mg/h靜滴。(2)對干預組患者強化一般護理措施外,嚴密觀察病情變化,評價神經功能狀態,根據臨床表現,如患者意識狀態惡化,由清醒至嗜睡、昏迷或出現四肢癱瘓、感覺減退等局灶體征,血壓明顯波動,頭痛癥狀加重等,及時發現患者存在及潛在的護理問題。加強醫患溝通,及時發現患者存在及潛在的護理問題,加強醫護溝通,及時協助醫生調整并完善治療方案。

1.4 臨床療效觀察標準 治療前和治療4周后進行神經系統檢查評分,(出院者門診隨訪),并對2組患者進行療效評定。痊愈:意識恢復正常,頭痛消失,肌力達Ⅳ～Ⅴ級,生活能自理;顯效:意識恢復明顯,頭痛消失,肌力提到Ⅲ級以上,生活基本自理;好轉:意識恢復,自覺癥狀好轉,頭痛減輕,肌力提高Ⅰ～Ⅱ級,但仍臥床,生活不能自理;無效:治療前后癥狀無改善。

1.5 統計學方法 計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,臨床療效分級比較用Ridit分析,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病例sICAM-1動態變化結果 見表 1。

表1 2組患者不同期血清sICAM-1濃度比較

2.2 TCD檢查結果 發病后2周內干預組CVS持續時間及程度明顯減輕,見表2。

表2 2組患者發病后2周內CVS持續時間及程度比較

2.3 2組患者4周后療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

SAH后的CVS是一個多因素參與作用的復雜的病理生理過程,其發生和發展是受痙攣血管的血液刺激而啟動的血管壁的免疫炎癥反應,以免疫炎癥反應為主的病理過程使DCVS的程度進一步加重,SAH后早期階段的關鍵步驟,而黏附分子則是白細胞黏附于血管壁所必須的[4]。在護理過程中,干預性護理的主要內內容包括:(1)強化一般護理,如做好呼吸道、消化道、泌尿道等各種導管的護理以及生活、心理護理等是進行干預性護理的基礎;(2)對伴有CVS高危因素如年齡輕,Fisher改良CT分級2～4級,血壓較高或較低等患者加強治療依從性的護理,仔細動態觀察和記錄患者的意識狀態、生命體征、神經缺損癥狀、血壓明顯波動、頭痛性質和程度改變等可能CVS的表現;(3)及早進行sICAM-1的動態監測,結合TCD檢查,及早發現存在或潛在的CVS;(4)加強醫患溝通,及時向醫生報告病情,協助醫生及時完善治療方案,加強各種治療措施和藥物的應用護理,防治不良反應發生;(5)加強院前和出院指導,積極拓展干預性護理內容,改善患者的生活質量和長期預后。實踐證明,上述護理措施科學、實用、臨床效果好。

[1]李照凱,姜長斌,尹琳,等.蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(4):3-5.

[2]侯希清.蛛網膜下腔出血合并遲發性腦血管痙攣30例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,11:616.

[3]盛衛娟.護理干預對腦動脈瘤蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣治療轉軌的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(5):616-617.

[4]趙清偉,任文波,白秀燕.蛛網膜下腔出血后遲發性腦血管痙攣42例分析[J].現代醫藥衛生,2008,24(4):3.