小兒原發性腎病綜合征合并尿路感染的病原菌及耐藥性分析

彭立新 張茂好 龍一成

(懷化市第一人民醫院 湖南懷化 418000)

尿路感染(UTI)是腎病綜合征(NS)的常見合并癥,是病情反復復發或對激素反應不良的重要原因。在藥物敏感性試驗結果出來前,臨床多憑經驗用藥,但不合理應用抗生素可引起耐藥菌株增加。筆者收集了本院近2年原發性腎病綜合征(PNS)合并UTI患兒的臨床資料,并對病原的耐藥性進行分析,以指導臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年10月至2010年10月期間確診為PNS合并UTI的患兒55例,其中男37例,女18例,男女比例為2.06∶1,PNS診斷符合2000年11月全國兒科腎病綜合征專題學術研討會珠海會議制訂的診斷標準[1],并除外繼發性腎病如狼瘡性腎病、紫癜性腎病及先天性腎病等。按照此標準,PNS在臨床上分為單純型腎病和腎炎型腎病。尿路感染診斷參照第7版《諸福棠實用兒科學》[2]。

1.2 研究方法

回顧性分析55例PNS合并UTI,患兒臨床資料,按臨床類型分組,了解各組病原菌分布及藥物敏感性情況。

1.3 統計學處理

表1 不同臨床分型PNS的病原菌種類及構成比[株(%)]

2 結果

2.1 臨床資料

55例PNS合并UTI,患兒中單純型44例,腎炎型11例。5歲以下36例,其中單純型26例,腎炎型10例;5歲及以上19例,其中單純型16例,腎炎型3例。結果提示學齡前期PNS患者更容易合并UTI,但單純型組與腎炎型組發病率無顯著差異(P＞0.05)。55例患兒中,無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀的無癥狀性菌尿49例,其中男31例,女18例,男女患兒比例無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 病原菌分析

55例患兒共分離培養出36株病原菌,其中單純型組30株,腎炎型組6株;大腸桿菌最多,其次為陰溝腸桿菌、屎腸球菌;單純型最常見致病菌依次為大腸桿菌、產酸克雷伯桿菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌及屎腸球菌,而腎炎型以陰溝腸桿菌、大腸桿菌及屎腸球菌常見(表1)。

耐藥性分析:大腸桿菌敏感的藥物為泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦,陰溝腸桿菌敏感的藥物為阿米卡星、泰能及美洛培南,二者對頭孢類抗生素的敏感性均不高;腸球菌屬敏感的藥物為萬古霉素和利奈唑烷,敏感率分別為100%和80%,對四環素、呋喃坦啶、替考拉寧、氯霉素的敏感率均為40%。

產超廣譜β-內酰胺酶菌株的檢出及藥物敏感性分析:30株革蘭陰性菌中檢出產ESBLs菌株)20株,檢出率為66.67%。其中大腸桿菌13株(86.67%)產酶,與葉禮燕等報道的NS合并UTI大腸桿菌產酶率20%相比顯著升高(P＜0.05);陰溝腸桿菌75%產酶,1株產氣腸桿菌產酶。由藥物敏感性試驗結果顯示,產ESBLs菌對泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦敏感性較高,但對頭孢他啶、頭孢吡肟無敏感性。

3 討論

感染是NS最常見并發癥及復發首要原因。因此,預防和治療感染一直是NS綜合治療的重要環節。UTI發生率居NS合并感染性疾病前2位,且大多缺乏典型臨床表現,易漏診。本組資料顯示,學齡前期PNS患兒更易合并UTI,與國內文獻報道相似[3]。故對學齡前期PNS患兒尤應加強UTI篩查。本組55例患兒中無癥狀性菌尿占89.1%,故在NS患兒臨床激素治療無效或出現復發時要注意排除UTI。無癥狀性菌尿不僅是腎病誘因之一,且是引起腎病復發和遷延不愈的重要原因,對腎病患者應及時做中段尿培養,并根據尿培養結果合理選擇抗生素。

本組資料表明,PNS患兒UTI以革蘭陰性菌為主,大腸桿菌居首位,腸球菌屬檢出率有上升趨勢,除與激素及免疫抑制劑應用有關外,送檢尿標本前抗生素的使用也是原因之一。臨床中對于PNS合并UTI患兒,當經驗性應用抗革蘭陰性菌藥物治療UTI失敗時,應警惕腸球菌屬感染,并及時做尿培養,根據藥物敏感情況選擇藥物。革蘭陰性菌對阿米卡星、泰能、哌拉西林他唑巴坦敏感率較高,頭孢菌素類耐藥菌株增加,對以往常用的第3代頭孢菌素(如頭孢噻肟)敏感性較王京晶等[4]報道明顯降低。由于碳青酶烯類抗生素價格昂貴,氨基苷類的耳腎毒性,故哌拉西林他唑巴坦可作為治療革蘭陰性菌感染的首選。腸球菌屬僅對萬古霉素、利奈唑烷敏感性較高,可選擇敏感抗生素較少,治療有一定困難。

近年來,產ESBLs菌株的分離率顯著提高,其主要原因可能為NS患兒疾病本身及使用激素、免疫抑制劑,使免疫功能低下,第3代頭孢菌素使用機會較多,導致檢出率較高。為減少產ESBLs菌株的出現,應避免長期應用第3代頭孢菌素或同類間頻繁更換,并定期留取尿標本送培養,以及時發現產ESBLs菌株。產ESBLs菌對泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高,而對頭孢吡肟、頭孢他啶無敏感性。雖然本組產ESBLs菌對頭孢西丁的敏感性為25%,但NCCLS規定,凡治療產ESBLs菌感染時,對于廣譜青霉素,第1～3代頭孢菌素和氨曲南等β-內酰胺酶類抗生素,不管體外藥物敏感試驗結果敏感與否,都應向臨床報告耐藥,故頭孢西丁不能作為臨床常規用藥。結合藥物敏感試驗結果,考慮藥物毒副作用、價格等方面因素,哌拉西林他唑巴坦可作為經驗性用藥的選擇。

[1]中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志,2001,39(12):746～747.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2002:1667～1672.

[3]關富山.兒童腎病綜合征醫院感染的病因與預防措施[J].中國現代兒科志,2005,2(3):249～250.

[4]王京晶,陳大坤,曹力,等.小兒泌尿系統感染277例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,2001,16(5):293～294.