小兒原發(fā)性腎病綜合征合并尿路感染的病原菌及耐藥性分析

彭立新 張茂好 龍一成

(懷化市第一人民醫(yī)院 湖南懷化 418000)

尿路感染(UTI)是腎病綜合征(NS)的常見(jiàn)合并癥,是病情反復(fù)復(fù)發(fā)或?qū)に胤磻?yīng)不良的重要原因。在藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前,臨床多憑經(jīng)驗(yàn)用藥,但不合理應(yīng)用抗生素可引起耐藥菌株增加。筆者收集了本院近2年原發(fā)性腎病綜合征(PNS)合并UTI患兒的臨床資料,并對(duì)病原的耐藥性進(jìn)行分析,以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年10月至2010年10月期間確診為PNS合并UTI的患兒55例,其中男37例,女18例,男女比例為2.06∶1,PNS診斷符合2000年11月全國(guó)兒科腎病綜合征專(zhuān)題學(xué)術(shù)研討會(huì)珠海會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并除外繼發(fā)性腎病如狼瘡性腎病、紫癜性腎病及先天性腎病等。按照此標(biāo)準(zhǔn),PNS在臨床上分為單純型腎病和腎炎型腎病。尿路感染診斷參照第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]。

1.2 研究方法

回顧性分析55例PNS合并UTI,患兒臨床資料,按臨床類(lèi)型分組,了解各組病原菌分布及藥物敏感性情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 不同臨床分型PNS的病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比[株(%)]

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

55例PNS合并UTI,患兒中單純型44例,腎炎型11例。5歲以下36例,其中單純型26例,腎炎型10例;5歲及以上19例,其中單純型16例,腎炎型3例。結(jié)果提示學(xué)齡前期PNS患者更容易合并UTI,但單純型組與腎炎型組發(fā)病率無(wú)顯著差異(P＞0.05)。55例患兒中,無(wú)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀的無(wú)癥狀性菌尿49例,其中男31例,女18例,男女患兒比例無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 病原菌分析

55例患兒共分離培養(yǎng)出36株病原菌,其中單純型組30株,腎炎型組6株;大腸桿菌最多,其次為陰溝腸桿菌、屎腸球菌;單純型最常見(jiàn)致病菌依次為大腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌及屎腸球菌,而腎炎型以陰溝腸桿菌、大腸桿菌及屎腸球菌常見(jiàn)(表1)。

耐藥性分析:大腸桿菌敏感的藥物為泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦,陰溝腸桿菌敏感的藥物為阿米卡星、泰能及美洛培南,二者對(duì)頭孢類(lèi)抗生素的敏感性均不高;腸球菌屬敏感的藥物為萬(wàn)古霉素和利奈唑烷,敏感率分別為100%和80%,對(duì)四環(huán)素、呋喃坦啶、替考拉寧、氯霉素的敏感率均為40%。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的檢出及藥物敏感性分析:30株革蘭陰性菌中檢出產(chǎn)ESBLs菌株)20株,檢出率為66.67%。其中大腸桿菌13株(86.67%)產(chǎn)酶,與葉禮燕等報(bào)道的NS合并UTI大腸桿菌產(chǎn)酶率20%相比顯著升高(P＜0.05);陰溝腸桿菌75%產(chǎn)酶,1株產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)酶。由藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示,產(chǎn)ESBLs菌對(duì)泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦敏感性較高,但對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟無(wú)敏感性。

3 討論

感染是NS最常見(jiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)首要原因。因此,預(yù)防和治療感染一直是NS綜合治療的重要環(huán)節(jié)。UTI發(fā)生率居NS合并感染性疾病前2位,且大多缺乏典型臨床表現(xiàn),易漏診。本組資料顯示,學(xué)齡前期PNS患兒更易合并UTI,與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。故對(duì)學(xué)齡前期PNS患兒尤應(yīng)加強(qiáng)UTI篩查。本組55例患兒中無(wú)癥狀性菌尿占89.1%,故在NS患兒臨床激素治療無(wú)效或出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)要注意排除UTI。無(wú)癥狀性菌尿不僅是腎病誘因之一,且是引起腎病復(fù)發(fā)和遷延不愈的重要原因,對(duì)腎病患者應(yīng)及時(shí)做中段尿培養(yǎng),并根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果合理選擇抗生素。

本組資料表明,PNS患兒UTI以革蘭陰性菌為主,大腸桿菌居首位,腸球菌屬檢出率有上升趨勢(shì),除與激素及免疫抑制劑應(yīng)用有關(guān)外,送檢尿標(biāo)本前抗生素的使用也是原因之一。臨床中對(duì)于PNS合并UTI患兒,當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗革蘭陰性菌藥物治療UTI失敗時(shí),應(yīng)警惕腸球菌屬感染,并及時(shí)做尿培養(yǎng),根據(jù)藥物敏感情況選擇藥物。革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星、泰能、哌拉西林他唑巴坦敏感率較高,頭孢菌素類(lèi)耐藥菌株增加,對(duì)以往常用的第3代頭孢菌素(如頭孢噻肟)敏感性較王京晶等[4]報(bào)道明顯降低。由于碳青酶烯類(lèi)抗生素價(jià)格昂貴,氨基苷類(lèi)的耳腎毒性,故哌拉西林他唑巴坦可作為治療革蘭陰性菌感染的首選。腸球菌屬僅對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑烷敏感性較高,可選擇敏感抗生素較少,治療有一定困難。

近年來(lái),產(chǎn)ESBLs菌株的分離率顯著提高,其主要原因可能為NS患兒疾病本身及使用激素、免疫抑制劑,使免疫功能低下,第3代頭孢菌素使用機(jī)會(huì)較多,導(dǎo)致檢出率較高。為減少產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn),應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用第3代頭孢菌素或同類(lèi)間頻繁更換,并定期留取尿標(biāo)本送培養(yǎng),以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs菌對(duì)泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高,而對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶無(wú)敏感性。雖然本組產(chǎn)ESBLs菌對(duì)頭孢西丁的敏感性為25%,但NCCLS規(guī)定,凡治療產(chǎn)ESBLs菌感染時(shí),對(duì)于廣譜青霉素,第1～3代頭孢菌素和氨曲南等β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素,不管體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果敏感與否,都應(yīng)向臨床報(bào)告耐藥,故頭孢西丁不能作為臨床常規(guī)用藥。結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,考慮藥物毒副作用、價(jià)格等方面因素,哌拉西林他唑巴坦可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類(lèi)、診斷及治療[J].中華兒科雜志,2001,39(12):746～747.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1667～1672.

[3]關(guān)富山.兒童腎病綜合征醫(yī)院感染的病因與預(yù)防措施[J].中國(guó)現(xiàn)代兒科志,2005,2(3):249～250.

[4]王京晶,陳大坤,曹力,等.小兒泌尿系統(tǒng)感染277例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2001,16(5):293～294.